儿童下呼吸道感染超产β-内酰胺酶细菌耐药的临床研究

【摘要】 目的 探讨下儿童呼吸道感染超产β-内酰胺酶(EsBls)细菌耐药情况以及临床特征。方法 对下呼吸道感染患儿痰标本中分离的34株产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌进行耐药及临床分析。结果 药敏试验显示产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南无耐药性，而对哌拉西林、头孢唑啉、头孢曲松、头孢噻肟耐药率达100％。结论 产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌存在较严重的多重耐药及交叉耐药，临床应加强监测，依据药敏情况合理用药。

【关键词】 β-内酰胺酶；细菌；呼吸道感染

Drug reststaIIlce and clinical research of extended spectrum β-Lactamases producing bacteria in chiIdren with lower respiratory tract infectionsPI Guang-ming. Luoshanxian Temple Cents Hospitals464200,China

【Abstract】 Objective To explore drug resistance and clinical characteristics of extended spectrumβ-Lactamases (ESBLs)producingbacteria in children with lower respiratory tract infections.Methods 34 strains of ESBLs-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae were isolated from hospitalized patients with lower respiratory tract infections from Dec.2001 to Jul.2006．The drug resistance and clinical characteristics were analyzed．Results Antimicrobial sensitivity test showed that ESBLs-producing strainshad no drug resistance to imipenem and meropenem，and the drug-resistance rates of ESBLs-producing strains against piperacillin，cefamlin，ceftriaxone,cefotaxime were 100％.Conclusions ESBI-producing Escherichia coli an d Klebsiella pneumoniae are seriously multipie drug resistant and cross drug resistant．so more attention shall be paid to monitoring the drug―resistant in ESBLs―producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae at our hospita1．and the antibiotics shall be rationally administrated according to drug sensitivity．

【Key words】 β-Lactamases；bacteria；respiratory tract infections

为探讨儿童下呼吸道感染超产β-内酰胺酶(ESBLs)细菌耐药情况以及临床分析，对本院2001年12月至2006年7月下呼吸道感染患儿痰标本中分离的28株产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌进行耐药及临床分析，为临床合理用药及重症肺炎抢救提供科学依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1细菌分离2001年12月至2006年7月本院住院下呼吸道感染患儿送检痰标本185份。痰液标本采集前清洁口腔，气管插管患儿用一次性无菌吸痰管气管内负压吸取痰液，其他病例采取无创方法用一次性无菌吸痰管负压吸取下呼吸道痰液。

1.2 质控菌株大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌由中国药品生物制品鉴定所提供。

1.3 药敏试验方法按常规培养,操作及结果判断参照实验室标准化委员会1999年标准[1]。

1.4 临床资料 28株阳性菌株来自25例支气管肺炎患儿，男15例，女10例；年龄25 d～12个月23例，7岁、8岁各1例。并心力衰竭12例，呼吸衰竭3例，中毒性脑病及多器官功能障碍各2例，感染性休克1例。部分患儿有基础疾病。其中先天性心脏病4例，佝偻病2例，哮喘1例。2例为呼吸机相关性肺炎(1例原发病为化脓性关节炎并肺炎、多器官功能障碍，1例原发病为病毒性脑炎并肺炎、多器官功能障碍)。气管插管5例，其中3例呼吸机辅助呼吸。采集标本时的病程：1～3 d 3例，4～7 d 8例，8～14 d 11例，15～30 d 3例。痰液标本采集前使用1种抗生素1例，2种3例，3种5例，3种以上13例，不明确3例。痰液标本采集前抗生素使用时间1～3 d 3例，4～7 d 8例，8～14 d 11例，15～30 d 3例。住院天数多为7～20 d。

2 结果

2.1 细菌检出情况送检185份痰标本，培养出细菌126株。其中产ESBLs的肠杆菌属28株，均为大肠埃希菌(18株)和肺炎克雷伯菌(10株)。

2.2产ESBLs 28株细菌对抗生素耐药情况：

2.2.1产ESBLs大肠埃希菌（18株）：哌拉西林（100％），阿莫西林/克拉维酸（60％），哌拉西林/他唑巴坦（45％），头孢唑林（100％），头孢曲松（100％），头孢他啶（86％），头孢哌酮/舒巴坦（91％），头孢克洛（100％），亚胺培南（0％），美罗培南（0％），庆大霉素（100％），丁胺卡拉霉素（31％），环丙沙星（64％），加替沙星（78％），左氧氟沙星（63％），氯霉素（54％），氨曲南（100％）。

2.2.2产ESBLs肺炎克雷伯菌（0株）：哌拉西林（100％），阿莫西林/克拉维酸（73％），哌拉西林/他唑巴坦（25％），头孢唑林（100％），头孢曲松（100％），头孢他啶（50％），头孢哌酮/舒巴坦（90％），头孢克洛（100％），亚胺培南（0％），美罗培南（0％），庆大霉素（98％），丁胺卡拉霉素（32％），环丙沙星（14％），加替沙星（17％），左氧氟沙星（0％），氯霉素（25％），氨曲南（78％）。

2.3治疗及转归 本资料中以婴幼儿肺炎占绝大部分。其中均有咳嗽、喘息，病情迁延不愈，均根据药物敏感试验结果及时调整选用敏感抗生素，并给予抗感染、增强机体抵抗力等对症治疗。22例治愈出院，3例放弃治疗(2例分别为重症肺炎、先天性心脏病并心力衰竭,1例为重症肺炎、中毒性脑病、多脏器衰竭)。

3 讨论

近年来革兰阴性杆菌对抗生素耐药率不断升高，最严重的是产生ESBLs革兰阴性菌，它对多种抗生素耐药，易引起院内暴发流行，给临床治疗带来困难[2]。ESBLs于1983年首先在德国发现，为丝氨酸蛋白酶衍生物，是细菌染色体外的蛋白质，它水解 内酰胺环，可通过质粒形式在细菌间传播，是目前革兰阴性菌耐药的主要原因之一[3]。危重患儿中最常见的产生ESBLs的细菌为大肠杆菌、肺炎克雷伯菌。由质粒介导的ESBLs能水解不耐酶的第3代头孢菌素)单环类抗生素(氨曲南)和青霉素类抗生素，使产ESBLs细菌对这些抗生素高度耐药。由质粒介导的ESBLS不能水解碳青酶烯类抗生素，如亚胺培南具有特殊的空间构象结构，对产ESBLs大肠杆菌、肺炎克雷伯菌具有高度抗菌活性[4]。本资料药敏试验显示产ESBLs细菌不仅对青霉素类、3代头孢菌素、氨曲南耐药，而且对氨基糖甙类、喹诺酮类、磺胺类交叉耐药，对哌拉西林、1代头孢、部分3代头孢菌素耐药率为100％，而对亚胺培南、美罗培南未发现耐药菌株，与文献报道一致[5]。文献报道头孢吡肟透入到细胞内速率较第3代头孢菌素高5～7倍，对酶的亲和性较低，酶解速度很慢，是一种抗菌活性较强、耐ESBLs最具前景的4代头孢菌素之一，但本资料中分离的产β-内酰胺酶细菌对头孢吡肟耐药率达73％～80％，因此第4代头孢菌素是否能应用于ESBLs菌株感染仍有争议[5]。18株产ESBLs大肠杆菌组患儿，以小婴儿为主，临床症状类似毛细支气管炎，但病史长，迁延不愈，多并佝偻病、先天性心脏病，痰液标本采集前均使用多种抗生素，药敏试验对美罗培南敏感，更换美罗培南后5～7 d痊愈出院。因此，对临床上咳嗽、喘息、迁延不愈的小婴儿应考虑到产ESBLs细菌感染，及时进行痰培养，以辅助诊断。气管插管5例中，4例为产ESBLs肺炎克雷伯菌(2例为呼吸机相关性肺炎)感染，痰液标本采集前使用多种抗生素，以第3代头孢菌素为主，此组患儿病情较重，更换美罗培南后临床症状、体征明显好转。综上所述，要重视产ESBLs菌，对临床上病情危重、住院时间长、有严重基础疾病如先天性心脏病、佝偻病、疾病迁延不愈患儿；婴幼儿重症肺炎病史长，入院前使用过三代头孢菌素治疗者；危重患儿留置静脉穿刺管、气管插管、导尿管、进行机械通气治疗者要考虑到产ESBLs菌感染的可能，及时进行痰培养，结果出来前可考虑应用碳青酶烯类抗生素。

[参考文献]

[1]陈民钧．细菌对β-内酰胺药的耐药性及检测方法．中华检验医学杂志，2001，24(4)：197―200．

[2]罗燕萍，张秀菊，徐雅萍，等．产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的分布及其耐药性研究．中华医院感染学杂志，2006，16(1)：101―104．

[3]肖曙芳，陈祝，黄海林，等．儿科熏症病房革兰阴性菌耐药菌株及防治分析．中国医师杂志，2005，7(4)：569．

[4]邱文影，钟国权．产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的耐药性分析．中华医院感染学杂志，2005，15(12)：1415―1416．

[5]章清，魏丽，魏光美，等．大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的耐药性变迁．中华医院感染学杂志，2004，14(2)：220―222.