李军教授从瘀论治顽固性失眠的临床经验

【摘要】失眠的病因多与虚、痰、火、淤、热有关，从痰、瘀、痰瘀互结方面，辨证论治，单验方治疗及综合疗法治疗失眠，常收满意疗效。

【关键词】失眠；痰瘀论治

失眠，祖国医学又称“不寐”、“不得卧”、“目不暝”，临床医学认为经常不能获得正常睡眠为特征，睡眠障碍每周至少三次，持续一个月以上。是临床上的常见病和多发病，此病多迁延日久、反复难愈，关键在于人身之正气不足和（或）里气不和，体质因素，疾病因素，药物因素，精神因素和生活压力的增大，其发病率有逐年增高趋势，严重影像患者的身心健康。

1病因病机

本病病因复杂，总病机是阳不交阴。中医认为虚、痰、火、淤、热及五脏皆有不寐，且多见于肝肾亏虚，心肾不交，火不归原或水不济火，心火独亢引起火热上扰心神。李军教授指出失眠症发病的原因很复杂，应分型分期辨证论治。初期以实证多见，常见病因有肝郁化火、痰热内绕、心火炽盛等。长期顽固性不寐，临床多方治疗效果不佳，常以淤血内阻，应用血府逐瘀汤变通化裁，加镇静安神之品以清心定志，再据病情辨证论治，酌情配伍活血养血之方，或醒脾运脾之品以化浊截痰，或用疏肝解郁对证下药。

2辨证施治

导师李军教授基于以上对病因病机的分析，强调治疗失眠宜补虚泻实，安神定志为主，顽固性失眠，多方治疗效果不佳，依据古训“顽疾多痰血淤”，李军教授认为长期失眠患者多为肝郁痰淤证，可以从淤而论，药用桃仁5-10g、红花6-10g、川芎5-9g、当归10-15g、赤芍10-15g、熟地15-20g为基础方以活血化瘀，柴胡、枳壳、郁金等理气疏肝，再结合中医的不同证候表现，具体辨证分为以下四型。

2.1肝胆郁热，痰瘀扰神型本证多因情志所伤，暴怒伤肝，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，则神不安而不寐；少阳失其冲和之气，则疏泄失职，影像脾胃运化，痰湿内生；主要表现为不寐多梦，两胁刺痛，彻夜不眠，急躁易怒，目赤耳鸣，眩晕，口干苦，舌红苔黄，脉弦滑而数。治宜镇心安神，清肝泻火。在上述基础方上酌情与柴胡疏肝汤化裁。

2.2心火内炽，痰扰心神型本证痰浊阻遏心窍，心神被蒙痰火扰心，多由于七情所伤，肝气郁结，气郁久而化火，煎熬津液成痰，痰火上扰心神；或外感热病，邪热内陷，灼液成痰，痰火扰心，心血暗耗，阴津内亏，助动心火，而烦燥不寐《不居集.上集.卷之二.心经虚分阴阳》里说：“心经因使心费神，曲运神机，心血被耗，心气必亏，心包之火逆甚，则心神必不宁而荡散，心烦壮热，不寐怔忡……”；主要表现为：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。治宜清化痰热，和中安神。在上述基础方酌情与黄连温胆汤加减。

2.3心肾不交，瘀阻心神型本证多因肾阴不足或心火扰动所致，心火过往，肾水无力监制，或因肾水不足，不能上济心火，导致水火不能交泰，心火独亢于上，心神扰动。肾阴亏损，心血失荣，肾阳虚衰，君火失用，均可引致心脉阻络不能荣养心神。主要症状有心烦不寐、入睡困难、多梦、怔忡、心悸、腰膝酸软、潮热盗汗，五心烦热，咽干少津、女子月经不调、男子遗精，舌暗红，脉细数。治宜滋阴降火，交通心神。在上述基础方酌情与六味地黄丸合交泰丸加减。

2.4心脾两虚，痰淤互结型本证多因素体亏虚或劳倦太过则伤脾，致脾虚气弱，运化不健，气血生化乏源，不能上奉于心，而致心神失养而不寐。脾气运化失司又可致水谷、津液失运则生痰聚湿阻滞中焦，清阳不升，浊气上泛，痰浊上蒙心窍。主要表现为不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕耳眩，四肢倦态，腹胀便溏，面色少华，舌淡苔薄白，脉细无力。本证虚实夹杂，经久不愈，治宜补益心脾，养血安神。在上述基础方酌情与归脾汤加减。

3病案举例

高某某，女，45岁，淳化县。2012年2月21日初诊。主诉：失眠3年余。患者3年来睡眠障碍，多梦易醒，严重时彻夜不眠，曾经就诊于多家医院，都建议去神经转科治疗，3年来基间断口服舒乐安定，但睡眠仍差。自发病以来，头顶及后头部拘紧不适，自感头晕眼胀，月经延后1周，量多，色黯有块，伴少腹胀痛，纳食一般，大便时干时稀，自感大便不尽感，遗尿较频。唇舌紫暗，苔黄腻，舌下淤丝（++）脉沉弦。中医辨证属肝胆郁热，痰瘀扰神证。治宜镇心安神，清肝泻火。药用桃红四物汤加天麻15g，黄连6g，丹参15g，石菖蒲8g，元胡15g。煎服，每日1剂。3月13日复诊，病人诉睡眠质量明显改善，夜能入睡，睡眠时间增多，仍有易醒，头晕较前减轻。继服上方两月后入睡容易，睡眠时间接近正常。

4讨论

失眠居各种神经官能症的首位，达69.49%。其主要特点是大脑高级神经中枢和植物神经的功能失调，患者不仅有失眠，还伴随头昏、头痛、及记忆力减退等大脑功能紊乱的症状，长期顽固性失眠可出现内分泌、消化循环、代谢、及生殖系统等功能的失调。但迄今还未找到治疗失眠的特效药物，西医治疗失眠症使用镇静催眠药物，临床首选服用巴比妥、安定类安眠药，该种药物虽催眠速度较快，但有相当大的毒副作用，给患者带来呼吸抑制、乏力、嗜睡、疗效短暂性、耐药性、依赖性等危害，且需不断加大剂量，停药即复发，因此，从中医药研究探索治疗失眠的有效治疗方案，实验和临床研究均表明中药在失眠的防治中具有重要的地位。李军教授认为实证失眠以瘀为最多见。治疗时注意调整脏腑气血阴阳的平衡和活血化瘀的应用。因此对顽固性失眠，血行不畅者投以此方每多卓效。

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