血尿的诊断与鉴别诊断

【中图分类号】R447 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)07－0297－01

1． 定义：有血液随尿液排出。临床上分为肉眼血尿和镜下血尿。前者肉眼可见尿为血色；后者是指在每个高倍镜下有3个以上的RBC（即为取10ml 中段新鲜尿 ,1500r/min 离心沉淀 5min,取沉渣镜检 ,红细胞计数(RBC) ≥3 个/HP）。血尿是泌尿系统疾病的一个主要症状，几乎泌尿系统的疾病都可以发生血尿，而泌尿系统以外的一些疾病也可以引起血尿。

2． 血尿的原因大致可分为以下类

2．1 泌尿系统器官本身的疾病：

2．1．1 内科性疾病：几乎所有的肾小球疾病均可能引起血尿。肾小球疾病所致血尿的发病机制复杂 ,目前研究认为与肾小球滤过膜异常及红细胞本身异常有关。肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜和上皮细胞构成肾小球的滤过屏障。当免疫反应损伤滤过膜或基底膜先天异常薄基底膜肾病、 遗传性肾炎)时,红细胞经受损的滤过膜漏出形成血尿。

2．1．2 外科性疾病：如畸形、损伤、肿瘤、结石。

2．1．3 泌尿系的感染： 包括特异性与非特异性的。

2．2 泌尿系统邻近器官的疾病：如：阑尾炎、盆腔炎、膀胱外（腹膜）脓肿、腹膜后脓肿输尿管、肾脏周围的炎症、肿瘤（ 压迫或直接侵蚀泌尿系统形成血尿）。

2．3 全身疾病：

2．3．1 血尿伴有全身其他部位出血或皮肤出血点，应想到血液病的可能。如：急性白血病坏血病、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、血友病等。

2．3．2 血尿伴有传染病时，应考虑可能有下列疾病：猩红热、流行性出血热等。

2．3．3 心血管疾病：高血压、充血性心力衰竭、心内膜炎、肾动、静脉血栓形成等。

2．3．4 内分泌代谢疾病：糖尿病肾病、痛风性肾病等

2．4 药源性血尿：（略）

2．5 功能性血尿：健康人运动量突然增加出现的血尿。

2．6 特发性血尿：经全面仔细检查未能明确血尿原因者。

3． 根据血尿的特点及相关的因素综合分析血尿：

3．1 肉眼血尿可因出血的部位不同，使血尿出现在排尿过程的不同阶段，可分为：

3．1．1 初血尿：提示病变部位在前尿道。

3．1．2 终末血尿：提示病变部位在后尿道、膀胱颈部及三角区。

3．1．3 全程血尿：提示病变部位在膀胱、肾、输尿管。

3．2 血尿可因出血的部位（血球来源）不同，可分为肾性血尿和非肾性血尿。前者是由于肾小球病变引起通透性变化使不该滤过的红细胞能通过肾小球基底膜而引起的血尿。红细胞在通过病变的肾小球基底膜时，受到挤压损伤，以后又受到肾小管中不同渗透压、介质张力、pH等因素的作用，使红细胞在大小形态上发生变化，导致红细胞畸形，使细胞变小；后者其出血部位和肾小球性血尿不同，主要在肾以外或非肾小球部位（肾小管）出血，是由于毛细血管或小血管破裂所引起的。

3．3 各种疾病引起的血尿可有不同的表现，根据血尿的特点及伴随症状、诱因、并结合患者的年龄、性别等综合分析血尿的原因：

3．3．1 无痛性肉眼血尿：多见于肿瘤（特别是中年以上者）、结核。

3．3．2 疼痛性肉眼血尿：多见于炎症、结石。

3．3．3 血尿伴膀胱刺激症状：多见于炎症。

3．3．4 运动后血尿：① 提示上尿路结石，可伴有腰痛或肾绞痛，一般为镜下血尿。② 无痛性的血尿多为肾下垂。

3．3．5 血尿伴下尿路梗阻：病变多在前列腺或膀胱结石、肿瘤。

3．3．6 血尿伴水肿、高血压、发热、出血倾向等全身症状：多为肾脏疾患或血液疾病。

3．3．7 血尿伴肿块：伴单侧上腹部肿块多为肾肿瘤、肾结核、肾积水、肾囊肿，双侧上腹部肿块常为多囊肾。下腹部肿块应考虑尿潴留或盆腔肿瘤。

3．3．8 血尿颜色与形状：颜色新鲜者，多为下尿路出血；颜色陈旧者，多为上尿路出血。血块不规则者，出血多来自膀胱；血块呈细条者，出血多来自输尿管或肾。

3．3．9 血尿与乳糜尿的关系：应考虑丝虫病引起的可能。

3．3．10 血尿与外伤的关系：腰部、下腹部或会外伤后出现血尿，应考虑泌尿系损伤。

3．3．11 前尿道损伤或病变致尿道口滴血不为血尿。全身性出血性疾病可以血尿，但并非泌尿系疾病引起，应注意区别。

4． 血尿与年龄的关系

4．1 儿童发生血尿应考虑下面几种常见病：

4．1．1 患上呼吸道感染和猩红热等病后出现血尿，应考虑为急性肾小球肾炎。

4．1．2 终末血尿伴有明显排尿困难和尿痛者，应考虑膀胱结石。

4．1．3 有长期慢性泌尿系感染症状伴有血尿者，经一般抗感染药物治疗效果不明显者，应考虑肾结核或尿路有先天性畸形致尿液滞留。

4．2 青壮年发生血尿应考虑下面几种常见病：

4．2．1 突发明显膀胱刺激症状和血尿，而无寒战、高热，特别是女性，应考虑为急性膀胱炎。

4．2．2 突然发生寒战、高热、腰痛和膀胱刺激症状伴有血尿者，应考虑为急性肾盂肾炎。

4．2．3 反复发作腰部绞痛，伴有镜下血尿或较轻的肉眼血尿者，应考虑上尿路结石。明显排尿困难和排尿痛，伴有终末血尿者，应考虑为下尿路结石。

4．2．4 长期膀胱刺激症状和血尿者，经一般抗感染药物治疗效果不明显者，应考虑肾结核，特别是病员有结核病史。

4．3 中年和老年发生血尿应考虑以下常见病：

4．3．1 40岁以上，间歇性、无痛性肉眼（全程），应考虑为泌尿系肿瘤。首先考虑为膀胱癌。尚血尿发作时伴有腰痛和虫样条状血块，应考虑肾癌和肾盂状瘤（癌）。

4．3．1 老年人出现终末血尿伴有排尿困难时，应考虑为前列腺肥大或前列腺癌。BPH出血原因是前列腺增大后，可发生膀胱颈部静脉曲张，当用力排尿时，就可发生出血，这种出血量较多时，可以有很多血块积存在膀胱内。