舒芬太尼静脉镇痛对断指再植成活影响

断指再植手术要求术中麻醉平稳，术后镇痛完善，防止患指血管痉挛，减少再植后血管危象的发生，是确保再植指成活的重要因素。我院2007～2008年采用舒芬太尼术后静脉自控镇痛(PCIA)，对断指再植成活率有显著的影响。

1资料与方法

1.1一般资料本组60例为急诊断指再植术患者，男42例，女18例，年龄19～62岁，ASAⅠ～Ⅱ级，共81指，其中1指离断伤42例，2指离断伤15例，3指离断3例。所有患者手术条件，环境条件基本相同。室温控制在22℃～26℃。患者随机分为A组和B组，A组单指离断21例，2指离断7例，3指离断2例，共30例41指。术后舒芬太尼静脉自控镇痛。B组单指离断21例，2指离断8例，3指离断1例，共30例40指，术后口服双氯芬酸钠。

1.2麻醉与镇痛方法两组病人入室后均开放静脉，监护仪进行多参数监测，采用臂丛神经阻滞，局麻药1.0%利多卡因+0.375%罗哌卡因30ml，麻醉效果均为Ⅰ级。手术时间2～10h，A组病人手术结束后行PCIA，先静脉缓慢推注舒芬太尼10μg，再接镇痛泵，镇痛药配方为舒芬太尼3μg/kg，加生理盐水至100ml，泵速2ml/h，PCA锁定0.5ml/15min。B组手术结束后口服双氯芬酸钠缓释胶囊100mg/d镇痛。

1.3监测及评估指标疼痛评定采用口述描绘评分法（NRS）判断疗效。共分四级：Ⅰ级，无痛；Ⅱ级，轻痛；Ⅲ级，中等痛；Ⅳ级，剧痛。Ⅰ～Ⅱ级为有效，Ⅲ～Ⅳ级为无效。记录两组再植指血管栓塞率，再植成活率。

1.4统计学处理计数资料采用卡方检验。

2结果

A组患者30例NRS均达到Ⅰ或Ⅱ级，镇痛时间为48h，镇痛期间无恶心，呕吐，皮肤瘙痒，呼吸抑制，低血压等。B组30例患者NRS达Ⅰ或Ⅱ级者为22例，占73.3％，镇痛期间有6例患者出现轻度恶心，呕吐，有3例患者出现嗜睡。两组参数比较，镇痛效果达到Ⅰ或Ⅱ级者A组明显高于B组（χ2＝9.23,P<0.01）。A组没有出现血管危象及血管坏死，全部41指无需再次手术。B组有6指因吻合口血栓形成而需再次手术，行血管探查。两组再次手术率比较,B组明显高于A组(χ2＝4.64,P<0.05)。

3讨论

断指再植术后24～48h内是血管危象的高峰期，如何防止血管痉挛引起的血管危象就成了影响再植成活率的主要因素。血管痉挛的发生与疼痛、精神紧张、刺激、环境等诸多因素有关。术后剧痛属于恶性刺激，可导致机体应激反应，致使血液中血管活性物质增加，尤其儿茶酚胺水平的增加致血管痉挛。同时疼痛引起的交感神经兴奋使血管处于收缩状态。这些常使患指供血不足，吻合血管血流减慢，长时间容易发生血栓使血管阻塞，不利再植指的成活。因此良好的镇痛，镇静尤为重要。

舒芬太尼是目前已知镇痛效果最为理想的阿片受体激动剂，具有镇痛作用强，镇痛时间长的特点，与阿片受体亲和力高，具有安全范围广，起效更快，呼吸抑制效应弱，心血管的稳定性好，无组胺释放等优点［1］。双氯芬酸钠是一种非甾体镇痛抗炎药，减少前列腺素和疼痛介质释放，发挥镇痛作用。但镇痛作用不如舒芬太尼，且副作用较多，表现为腹部不适、消化不良，出现消化道出血，可出现头晕、嗜睡，严重者出现皮疹［2］。因此，舒芬太尼术后镇痛可以提高断指再植成活率，且副作用少，值得临床应用。