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关键词：失眠；肝肾亏虚；病因病机
中图分类号：R256.23文献标志码：B
文章编号：1007-2349（2013）08-0082-02
心主神明，神不安则不寐，不寐由乎心，但又不“唯心”，五脏功能紊乱，均能扰于心而致不寐。对中老年来说，气血渐衰，“五藏之气相摶，其营气衰少而卫气自伐”，又加剧了的耗散，肝肾亏损，成为不寐的突出原因。
1人到中年，肝肾易亏
《素问·阴阳应象大论》中说：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”人到中年，人体五脏六腑经脉等生理功能皆从充盛转向衰落，阴气也随之衰落，然而由于每个人的生活习惯与先天禀赋不同，肝肾阴虚的程度也有所不同，比较常见的有如下几种因素。
1.1先天禀赋不足西汉刘向的《烈女卷》中讲到：“古者妇人妊子寝不侧，坐不边，立不跛，不食邪味……道正色，如此则生子形容端正。”可见古代就开始讲究优生。在受胎之时，父母体质的强弱，阴阳是否失衡，七情是否受伤，以及母亲在怀孕期间生活习惯和母亲体内环境等因素的不同，对体质的影响非常之大。如果孕育时父母体弱，或年长受孕，或带病受孕，或早产等，所生的下一代则极易形成肝肾阴虚的体质。
1.2调摄失当，熬夜伤阴《黄帝内经·素问》中讲到：人卧，血归于肝。肝属木，心属火，木生火，肝藏血济心，夜晚子时和丑时为胆、肝二经值守时间，如果这段时间不睡，则会导致肝血不归无以济心。而且，肝之体是血，熬夜等于在熬血，血属阴，所以熬夜最易伤肝阴。白天人体阳气随自然界的阳气上升变化而旺盛，兴奋功能占主导地位，是以夜晚充足的睡眠为前提；夜晚人体阳气衰少而阴气渐盛，抑制功能占主导地位，此时阳气入于阴，人开始睡眠，从而使阴气恢复，而熬夜时人精神和躯体仍旧活动，阳气停留不去，势必损及人体阴气，长此以往，必会阴虚，正如《素问·四气调神大论》所说：“逆其根，则伐其本，坏其真矣。”
1.3情志内伤《素问·阴阳应象大论》中说：“暴怒伤阴…怒伤肝”，怒为肝志，肝血属阴，肝亦主生发，暴怒则会阳气生发过度。“诸逆冲上，皆属于火…诸躁狂越，皆属于火”，突然大怒，肝的正常生发之气猛然上逆，血随气乱，这种肝阳妄动属于“火”，虚火自然也会损伤真阴。再如，情绪受到压抑，不能宣泄，使性喜条达的肝首先受到影响，肝气逐渐郁滞就会化火伤阴。
1.4身体有病，累及肝肾一是外感热邪，失治或误治，如不能在有限的时间内将热邪清除出体内，热邪灼伤阴液，从而累及肝肾。二是素体阳气偏亢，内伤真阴而累及肝肾，三是温热病后期，虚热灼伤真阴累及肝肾。
2阴虚阳亢，内扰心神
2.1水不涵木，亢阳内扰肝肾同源，肝肾阴液相互资生，相互影响，子病犯母，母病及子，同盛同衰。在生理状态下，阴阳平衡，“阴”制约着“阳”使其不外越，从而各脏有条不紊的发挥正常的功能，故《素问·阴阳应象大论》中说：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”若肝阴亏虚，很容易累及肾阴，使之亏虚，肾阴亏虚无力滋养肝脏。肝脏阴阳失衡，虚弱的肝阴不能有效地制约肝阳，此时的肝阳成为亢阳，失去制约的亢阳则上冲清窍，此时虽然气上来了，但由于不足，精微物质带不上来，空运化，反而扰乱了清窍，使人头昏脑胀，难以安睡。
2.2肝脏阴虚，魂不守舍《内经》说：“肝者，……魂之居也，心者，……神之变也。”人体的五脏皆藏神明，这个“魂”，就是肝的神明，“神”就是心的神明，肝木生心火，若肝阴虚，肝之虚阳使心火旺盛，心的神明“神”则不得清静，“魂随乎神，故神昏则魂荡”，阴虚之肝收敛不住“魂”这个神明，魂不守舍，睡眠时神魂飞扬，就出现似睡非睡、似醒非醒、梦境连篇的现象，严重影响睡眠质量。
2.3水不克火，心肾不交心在上，属火；肾在下，属水。在生理状态下，心火和肾水互相升降协调，心中之火下降至肾，温煦肾阳，使肾水不寒；肾中之水上升至心，涵养心阴，使心火不亢，如此水火既济，均发挥正常生理功能。若肾水不足，心火失济，则心火偏亢，或心火独炽，暗耗肾阴，以致肾水亏于下无力济心火，心火亢于上而扰乱心神，心神不安，故失眠多梦。
2.4阴不制阳，卫不入阴传统中医认为：“卫气行于阴则寐，卫气出于阳则寤。”《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑也。”阳跷脉为足太阳膀胱经之别，卫气从早晨到晚上，沿着足太阳膀胱经开始运行于诸阳经，最后到达阳跷入阴，阳跷是卫气入阴的桥梁，主目瞑。阴虚火旺，虚火上犯则阳跷盛，卫气不能顺利入阴，即发生不寐。
3多法调养，护心安神
3.1顺应天时，作息有序生命本源于自然界阴阳二气，自然界阴阳变化的一般规律是人体生命活动的基本法则。诚如《素问·宝命全形论》所说：“人以天地之生气，四时之法成。”作为与天同道的人必须顺应自然，做到“传精神，服天气，而通神明”，主动、自觉地适应自然界的变化，规律作息，气血就会通畅，宁静不耗，阳气固密不散，阴阳双方保持动态平衡，人才能精力充沛。若违背阴阳变化的规律，就会损伤人体正气，亏耗，导致失眠。
3.2饮食规律，滋养肝肾饮食水谷是化生的物质基础，是五脏精气之源，阴血是水谷精微化生的精专部分，流注全身，营养五脏六腑、四肢百骸。由于食物和药物一样也有温热寒凉的偏性，对于肝肾阴虚的人来说，在规律饮食、营养合理的前提下，少吃热性食物及油炸食品，多吃一些滋补肝肾养阴的食物，如梨、银耳、大枣、木耳、山药等。
3.3药物辅助，滋阴清热基于肝肾阴虚对睡眠影响的机理，肝肾阴虚所致失眠的，治当侧重滋阴清热，养心安神，标本兼治。百合甘寒质润，作用平和，百合花朝开暮阖，能引阳入阴；首乌补肝肾，益精血；枣仁、柏子仁甘平滋润，五味子酸甘而温，养心阴、补心肾、益肝血而安神；远志苦辛而温，既开心气而宁心安神，又协调心火和肾水有序相升；龟板咸甘微寒，养血补心，安神定志。
阳跷脉虽是卫气入阴经的桥梁，然卫气运行入阴前所经过的阳明经也非常重要，卫气只有通过阳明再经过跷脉入阴，才能够睡眠，若阳明有邪气阻滞，卫气也难以顺利入阴，入睡就比较困难，故中医认为：“胃不和则卧不安。”所以在滋阴清热、养心安神的同时要注意和胃醒脾，目的就是使卫气顺利通过阳明，可辨证使用半夏、枳实、砂仁理气化湿和胃醒脾。体虚者亦可用当归、黄芪等补充因为阴虚火旺所消耗的营血，又能助卫气有力运行，顺利通过阳明。
3小结
不寐一证，病因病机繁杂，肝肾阴虚是其重要病因病机之一。可以发挥中医中药在不寐治疗中的优势作用，注重个体的体质、个性特征对不寐病的影响，心身共调从而更好的改善睡眠质量。
（收稿日期：2013-05-27）