胸腺常见病变的多层螺旋CT表现与病理对照研究

[摘要] 目的 结合病理表现，探讨分析胸腺常见病变的多层螺旋CT（MSCT）表现特征。 方法 回顾性分析经手术及病理证实的41例胸腺病变患者的临床、MSCT和病理资料。 结果 41例中，胸腺瘤17例，胸腺癌13例，胸腺生殖细胞肿瘤6例（包括成熟性囊性畸胎瘤2例，精原细胞瘤、胚胎性癌、卵黄囊瘤以及混合性生殖细胞肿瘤各1例），胸腺淋巴瘤1例，胸腺囊肿3例，胸腺增生1例。这些胸腺常见病变具有各自的MSCT表现及临床特征。 结论 MSCT是诊断胸腺常见病变的重要方法，结合临床资料综合分析，可提高胸腺来源病变的诊断准确率。

[关键词] 胸腺；体层摄影术；组织病理学

[中图分类号] R583 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）04（a）-0067-05

Department of Diagnostic Radiology， Fujian Provincial Cancer Hospital， Fujian Province， Fuzhou 350014， China

[Abstract] Objective To study the multi-slice CT （MSCT） findings of the common diseases from thymus combined with the performance of pathology. Methods The clinical data and MSCT findings of 41 cases with common diseases from thymus proved surgically and pathologically were reviewed retrospectively. Results Of 41 cases， there were 17 cases with thymomas， 13 cases with thymic carcinomas， 6 cases with germ cell tumors （include two matured and cystic teratomas， one seminoma， one embryonal carcinoma， one yolk sac tumor and one mixed germ cell tumor）， 1 case with thymic lymphoma， 3 cases with thymic cysts， 1 case with thymic hyperplasia. These common diseases from thymus had some MSCT and clinical characteristics respectively. Conclusion MSCT is an important method for diagnosis of the common diseases from thymus， and combined with clinical data can improve their diagnostic accuracy rate.

[Key words] Thymus； Tomography； Histopathology

胸腺病变众多，多表现为胸腺增大，可为肿瘤性增大或非肿瘤性增大。由于胸腺起源于3个胚层的生殖细胞层，有潜在的转变为多种肿瘤的可能。因此，胸腺肿瘤是前纵隔的常见肿瘤。原发的胸腺肿瘤包括胸腺瘤、胸腺癌、胸腺类癌、胸腺脂肪瘤、原发生殖细胞瘤和淋巴瘤，后者亦可以继发的形式累及胸腺。其他非肿瘤性病变如胸腺囊肿和胸腺增生，也可造成胸腺增大而被误认为胸腺肿瘤。多层螺旋CT（multi-slice spiral computed tomography，MSCT）是目前早期检出及诊断胸腺病变的首选影像学检查方法。本研究将41例胸腺常见病变的MSCT表现与组织病理学结果进行对照分析，以提高对胸腺常见病变的术前诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集2008年5月～2012年12月经福建省肿瘤医院手术及病理证实、资料完整的41例胸腺病变患者，其中男31例，女10例，年龄15～79岁，平均45岁。患者的临床表现主要包括，胸痛12例，咳嗽、咳痰7例，重症肌无力3例，胸闷3例，颜面部水肿2例，声嘶1例，吞咽不畅1例，另有12例患者无明显自觉症状，仅为体检时发现。

1.2 MSCT扫描方法

采用东芝16层螺旋CT机，行胸部CT平扫及增强扫描，扫描范围自肺尖至肋膈角下水平，扫描参数为管电压120 kV，管电流采用自动毫安，层厚5 mm，增强扫描采用非离子型对比剂经肘静脉注射，剂量为70～90 mL，注射速率1.5 mL/s。获得图像分别在纵隔窗和肺窗下观察，并结合1.0 mm层厚轴位源图像行多平面重建（muti-planar recomstruction，MPR）。

1.3 图像分析

评价胸腺病变的位置（前纵隔偏左、偏右、中间或突向两侧）、大小（长径≤3 cm为结节，>3 cm为肿块）、形态（病变长径/短径≤1.5为类圆形，>1.5则为椭圆形）、边缘（分为光整、不规则或分叶状）、局限性（根据肿瘤与邻近结构周围脂肪界面之间的关系，将其分为局限和非局限）、密度（均匀、不均匀伴钙化、坏死或囊变）、邻近结构（胸膜、邻近大血管及心包）侵犯情况、纵隔或锁骨上淋巴结肿大（短径>1 cm）以及有无远处转移。胸膜不规则增厚、胸膜结节及肿块影、胸腔有积液，考虑胸膜受侵；肿块与心包脂肪间隙消失，且伴接触面不规则、心包增厚、心包腔积液，则考虑心包受侵。MSCT增强图像上，强化的形式分为均匀强化和不均匀强化；增强后的病灶内出现无强化的低密度区定义为坏死灶；如肿瘤包绕大血管并改变大血管的轮廓、存在瘤栓或血管闭塞，则考虑大血管受侵。由两位经验丰富的胸部影像诊断医师独立完成，并协商取得一致意见。

1.4 胸腺上皮肿瘤的组织病理学分型

依据2004年WHO的分型标准，胸腺上皮肿瘤包括胸腺瘤和胸腺癌，可分为6种亚型，即A、AB、B1、B2、 B3型及胸腺癌亚型[1]。本研究同时参考Jeong等[2]的简化分型方案将30例胸腺上皮肿瘤患者按低危肿瘤（A、AB、B1型）、高危肿瘤（B2、B3型）及胸腺癌，分为3组。

2 结果

41例胸腺病变的组织病理学类型包括，胸腺瘤17例（包括低危肿瘤6例和高危肿瘤11例）（图1、2），胸腺癌13例（图3），胸腺生殖细胞肿瘤6例（包括成熟性囊性畸胎瘤2例，精原细胞瘤、胚胎性癌、卵黄囊瘤以及混合性生殖细胞肿瘤各1例）（图4、5），胸腺淋巴瘤1例（图6），胸腺囊肿3例（图7），胸腺增生1例（图8）。41例胸腺病变的MSCT征象差异详见表1。

轴位增强。男，44岁，AB型胸腺瘤。胸腺区类圆形肿块较均匀明显强化，边缘光滑，且与大血管间脂肪界面存在

图1 AB型胸腺瘤

A

B

轴位增强。男，34岁，B2型胸腺瘤。前纵隔偏右分叶状肿块，边缘较光滑，内见钙化，侵犯周围血管（图2A），伴胸膜种植（图2B）

图2 B2型胸腺瘤

A

B

轴位增强。男，36岁，胸腺低分化鳞癌。前纵隔偏左不规则软组织肿块，内见坏死，侵犯血管、心包、邻近肺组织和胸壁等毗邻的结构，伴有纵隔淋巴结肿大（图3A）及肝多发转移（图3B）

图3 胸腺低分化癌

3 讨论

术前准确判断胸腺病变的良恶性及病理类型对合理选择治疗方案和准确判断预后均有重要意义。本研究发现，胸腺常见病变各自都有一定的CT和临床表现特征。

3.1 原发性胸腺肿瘤的临床及CT表现

3.1.1 胸腺瘤 胸腺瘤是最常见的前纵隔原发肿瘤，好发于40岁以上者，无性别差异[3]。大部分患者无症状，大约1/3病例有胸痛、咳嗽、胸闷或对邻近结构压迫或受侵的症状。胸腺瘤可发生于颈部至横隔的任何部位，大部分位于前上纵隔，在升主动脉前、右心室流出道和主肺动脉上方突入一侧胸腔，向中线两侧延伸者较少见[4]。影像学上一般将胸腺瘤分为非侵袭性和侵袭性两类，分别代表肿瘤的良、恶性生物学行为。本研究结果显示，低危（非侵袭性）胸腺瘤与高危（侵袭性）胸腺瘤在肿瘤形态上无显著差异，但在肿瘤的边缘、密度、局限性、对邻近结构的侵犯、伴有纵隔淋巴结肿大以及有无转移方面有显著差异。其中肿瘤与邻近结构间的脂肪是否保留是判断胸腺瘤有无侵袭性的一个最重要征象。如有侵及邻近结构、伴有瘤内钙化、淋巴结肿大和（或）远处转移，则更能明确侵袭性胸腺瘤的诊断。

3.1.2 胸腺癌 胸腺癌是来源于胸腺的不常见的高度侵袭性肿瘤[5]，约占胸腺上皮细胞肿瘤的20%。通常50岁以上发病。大部分位于前上纵隔，向中线两侧延伸者较多见。本研究证实，胸腺癌有很强的局部侵袭能力，边缘不规则或呈分叶状，易侵犯邻近结构（胸膜、心包、血管、胸壁等），多伴有胸腔和（或）心包积液，可转移至局部淋巴结和远隔器官如肺、骨、肝和脑。本组13例胸腺癌中仅1例边缘光整，未侵犯邻近结构，不伴有纵隔淋巴结肿大，无远处转移，病理证实该病例为胸腺癌中的特殊类型――神经内分泌癌。这可能提示胸腺神经内分泌癌的侵袭能力相对较弱，但由于病例太少需待进一步证实。

3.1.3 生殖细胞瘤 前纵隔是性腺外最常见的原发性生殖细胞瘤发生的部位，较典型的是起源于胸腺内或非常接近胸腺处。生殖细胞瘤中最常见的是畸胎瘤和纯精原细胞瘤，而非精原细胞性恶性生殖细胞瘤（包括卵黄囊瘤、胚胎癌、绒毛膜癌和混合性生殖细胞肿瘤）少见[6]。本研究结果显示，成熟的畸胎瘤多在40岁以下发病，典型CT表现为前纵隔囊性肿物，内可有液体、软组织、钙化、脂肪等多种密度。精原细胞瘤多见于30～40岁的男性，CT表现为前纵隔巨大的、密度较均匀的软组织肿块，可有囊变，钙化少见，增强扫描时可轻度较均匀强化，可侵犯邻近结构，可有纵隔淋巴结的转移。非精原细胞瘤性恶性生殖细胞肿瘤多累及年轻男性，平均30岁。50%的病例伴有甲胎蛋白和（或）血清乳酸脱氢酶增高。CT表现为前纵隔巨大软组织肿块，可向两侧生长，占位效应常见，增强后肿瘤中央常见不强化坏死区。肿瘤可侵及纵隔结构，常伴有胸腔和心包积液，还可发生纵隔淋巴结和远处转移。

3.1.4 胸腺淋巴瘤 包括霍奇金病（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）在内的淋巴瘤常表现为全身性疾病，但多累及胸腺；也可呈原发性，仅累及胸腺。HD比NHL更易侵及胸腺和纵隔，累及胸腺可达10%～40%。HD累及胸腺的CT表现多为分叶状肿块，典型者呈较均匀低密度，增强扫描时呈轻-中度强化，可伴有纵隔淋巴结肿大[7]。原发性纵隔大B淋巴细胞和成淋巴细胞淋巴瘤则表现为前纵隔内大的分叶状肿块（常>10 cm），易侵犯其毗邻结构，肿瘤内可发生坏死，常有胸腔积液。本组病例中1例为HD侵及胸腺，CT表现为均匀低密度分叶状肿块，增强扫描时呈轻度强化，不伴纵隔淋巴结肿大。

3.2 胸腺非肿瘤性病变的临床及CT表现

3.2.1 胸腺囊肿 胸腺囊肿少见，可分为先天性和后天获得性。大多数胸腺囊肿是后天性，继发于炎症、退行性变或纵隔肿瘤。先天性胸腺囊肿表现为边缘清楚的单房或多房的囊性肿块，囊壁薄或不能显示，囊内CT值常为水样密度。而后天性胸腺囊肿以多房者多见，大多有清晰的囊壁，常伴有钙化[8]。本组3例胸腺囊肿患者均为获得性囊肿，1例为单房，2例为多房，其中1例见钙化，均可见清晰的囊壁，密度相对较高，其CT值18～35 Hu，增强扫描时囊壁轻度强化，囊内容物无强化。

3.2.2 胸腺增生 胸腺增生在组织学上分为真性胸腺增生和淋巴性胸腺增生[9]。真性胸腺增生累及皮质和髓质，表现为弥漫性和对称性腺体增大，组织学上是正常的。它是对不同应激状态自发或继发的反应，如急性疾病的恢复或皮质类固醇治疗、放化疗之后。一段时间后可恢复正常大小。胸腺淋巴滤泡性增生比真性增生更常见，与重症肌无力高度相关。其特点是腺体大小和质量正常，但髓质的原始生发中心淋巴滤泡增生，而皮质变薄。CT表现为胸腺可正常或增大，如有增大则表现为弥漫性增大，使原略内限的外缘变隆突；但也可表现为局灶性结节甚至大至5 cm的肿块，这就需要与胸腺瘤鉴别。本组1例重症肌无力患者为淋巴性胸腺增生，CT表现为胸腺弥漫性肿大，保持正常形状，密度与正常胸腺一致。

综上所述，虽然胸腺病变种类繁多，但都具有一定的CT征象和临床特征，结合多平面重建技术对于胸腺常见病变的定位和定性诊断都会有所帮助。本研究属于回顾性研究，部分病变入组病例数较少，希望在以后的研究中进一步增加病例数，以获得更多信息，为临床提供更高效、直接的诊治依据。

[参考文献]

[1] Travis WD，Brambilla E，Muller-Hermelink HK，et al. WHO classification of tumors pathology and genetics of tumors of the lung，pleura，thymus and heart [M]. Paris Lyon：Iarc Press，2004：145-197.

[2] Jeong YJ，Lee KS，Kim J，et al. Does CT of thymic epithelial tumors enable us to differentiate histologic subtypes and predict prognosis？ [J]. AJR Am J Roentgenol，2004，183（2）：283-289.

[3] 李英，于铁链，李东，等.胸腺上皮肿瘤MSCT影像与WHO组织学分型的对照分析[J].中国医学影像技术，2009，25（3）：431-433.

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[5] 王磊君，张华，杨文洁，等.胸腺上皮肿瘤的多层螺旋CT表现与其病理学分型的对照研究[J].诊断学理论与实践，2012，11（4）：382-386.

[6] 杨娟，徐山淡，白建军，等.纵隔生殖细胞源性肿瘤的CT诊断和鉴别诊断（附32例报告）[J].实用放射学杂志，2007， 23（1）：51-53，65.

[7] 沈月红，崔磊，尹剑兵.前纵隔实性肿块的CT鉴别诊断[J].实用放射学杂志，2012，28（3）：377-380.

[8] 解振林，杨瑾，文德强，等.胸腺囊肿的影像学诊断[J].现代医用影像学，2010，19（1）：37-39.

[9] 王书轩，郭启勇.胸腺膨胀性病变的影像学表现[J].实用放射学杂志，2007，23（7）：989-992.

（收稿日期：2013-11-09 本文编辑：张瑜杰）