肝性胸水65例临床分析

2019-10-05 版权声明 举报文章

肝性胸水65例临床分析

摘 要 目的:探讨肝性胸水的临床特点。方法:对65例肝性胸水患者的临床资料进行回顾性分析。结果:乙型肝炎肝硬化38例,丙型肝炎肝硬化14例,酒精性肝硬化13例,肝功能child-Pugh B级40例,C级25例。临床表现主要为:胸闷、气促占46.2%,呼吸困难占7.6%,无明显症状占46.2%,伴有腹水者60例,无腹水者5例。胸水位于右侧占76.9%,双侧占18.5%,左侧占4.6%。所有胸水均行抗酸杆菌及脱落细胞检查,均为阴性。经治疗胸水完全消退者52例,明显减少13例。结论:肝性胸水是肝硬化较少见的并发症,以右侧多见。其发病机制是多因素作用的结果,采取多种方法综合治疗可改善预后。

关键词 肝性胸水 肝硬化 临床特点

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.021

失代偿期肝硬化病程中并发胸腔积液并排除肺癌、类风湿性疾病、心、肾疾病引起的胸水称为肝性胸水。因少数肝性胸水不伴有腹水,没有胸闷、气促、咳嗽及呼吸困难等临床症状,容易误诊。无特异性治疗方法,需采取综合治疗。现将我院诊治的肝性胸水患者资料总结如下。

资料与方法

2000~2007年我院收治的肝性胸水患者65例,男43例,女22例;年龄24~71岁,平均52.1岁。符合2000年中华医学会传染病及寄生虫病学会和肝脏病学会于西安修订的病毒性肝炎防治方案中肝炎肝硬化的诊断标准[1]。其中乙型肝炎肝硬化38例,丙型肝炎肝硬化14例,酒精性肝硬化13例。肝功能child-Pugh B级40例,C级25例。

临床表现:65例患者中表现为呼吸困难5例(7.6%),胸闷、气促30例(46.2%),无明显症状30例(46.2%),伴有腹水者60例,无腹水者5例。右侧胸水50例(76.9%),双侧胸水12例(18.5%),左侧胸水3例(4.6%)。B超证实:大量胸水35例(53.8%),中等量胸水18例(27.7%),少量胸水12例(18.5%)。

实验室检查:肝功能检查示ALT升高者46例,胆红素升高56例,白蛋白/球蛋白倒置65例,凝血酶原时间延长65例,22例少量胸水未行胸腔穿刺检查,43例中大量胸水均行胸穿胸水常规检查。38例胸水为淡黄色,澄清,李凡它试验阴性,蛋白、细胞数低;5例胸水外观浑浊,李凡它试验阳性,蛋白、细胞数均高,胸水白细胞分类以中性粒细胞为主;所有胸水均行抗酸杆菌及脱落细胞检查,均为阴性。

治疗情况:积极治疗原发肝脏疾病,主要采取低盐饮食,如血钠

转归:65例肝性胸水患者中,经综合治疗52例(80%)完全消退,13例(20%)明显减少。

讨 论

国外报道肝性胸水发生率为0.4%~30%,国内报道为2.1%~30.3%[2],文献报道[3]肝性胸水发生于右侧占67%,双侧占16%,左侧占17%,本组发生于右侧76.9%,双侧18.4%,左侧4.6%。目前肝性胸水发病机制尚未完全阐明,可能是多因素作用的结果,但主要发病机制考虑与下列因素有关:①门静脉高压:肝硬化形成门静脉高压,奇静脉和半奇静脉压力升高,因淋巴瘀滞,淋巴液外流而产生胸水。②低蛋白血症:肝硬化患者由于蛋白合成功能减退,营养不良致低蛋白血症,血浆胶体渗透压降低,产生腹水,大量腹水致腹压升高,横膈腱索缺损、破裂,大量腹水进入胸腔内产生胸水。③横膈裂孔:1955年就有学者首次报道[4],肝性胸水可能是腹水通过横膈裂孔从腹腔进入了胸腔形成的,但直到最近通过核素扫描证实了横膈裂孔的存在,通过腹腔内注入99mTC硫化胶体,若胸水中明显增多,证明胸腹腔有自由通道存在。Bhattacharya等[5]用此方法检测了10例肝性胸水患者,发现8例存在横膈裂孔,其中右侧6例,左侧1例,双侧1例。林氏等对23例顽固性肝性胸水患者行胸腔镜检查发现膈肌小泡9例。目前认为单纯肝性胸水可能与较小的横膈裂口有关,较小的横膈裂口呈单向流动的活瓣,允许液体通过,吸气时胸腔负压,腹水进入胸腔,只有当腹水产生超过了胸膜淋巴管重吸收及向胸腔转移才形成腹水。肝性胸水以右侧多见,双侧次之,左侧最少,可能与左右横膈的解剖差异、肝脏的解剖位置及淋巴回流的分布等因素有关。④淋巴回流增加:肝硬化时肝淋巴液生成过多,导致淋巴管压力接近门静脉压力,胸导管内压增高,促使胸膜淋巴管扩张、瘀滞,淋巴液外溢而形成胸水。

对于肝硬化并发肝性胸水,临床上通过病史、症状、体征及实验室、影像学检查等诊断并不困难,但少量及部分中量胸水无明显临床症状,如不重视易造成漏诊。故对失代偿期肝硬化患者,应重视胸部体检,常规行胸片、B超等影像学检查,避免漏诊漏治。同时应注意与结核、肿瘤引起的胸水相鉴别。肝性胸水的治疗主要强调原发病治疗,着重改善肝功能及营养,如卧床休息、保肝、营养支持、给予氨基酸、白蛋白及血浆、限水限钠、利尿、抗菌药物的应用及抗病毒治疗等,可使一部分患者胸水减少或消失;对一般治疗效果差且胸水量较大同时影响到呼吸循环功能的患者,可行单纯胸腔穿刺放液;对同时有中、大量胸腹水者可先行腹腔穿刺放液,继而胸腔穿刺放液,对胸水消退有良好效果,此疗法符合胸水发生规律,是胸水消退的重要措施。本组5例患者经一般治疗及抽放胸水后疗效仍差,后在抽取胸水后胸腔内注射高渗葡萄糖使胸膜发生粘连,胸水明显减少。对渗出性胸水患者应行积极抗炎营养支持治疗。

参考文献

1 中华医学会传染病与寄生虫病分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病杂志,2000,8:324.

2 梁扩寰.肝脏病学.北京:人民卫生出版社,1995:462-463.

3 崔祥宾,王鸣歧,萨藤三.实用肺脏病学.上海:上海科学技术出版社,1991:538.

4 王永刚,王宇明.肝性胸水.肝脏,2003,8(2):51.

5 Bhattacharya A,Mittal BR,Biswas T,et al.Radioisotope scintigraphy in the diagnosis of hepatic hydrothorax.J Gastroenterol Hepatol,2001,16(3):317-321.

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