经皮多裂肌间隙入路与传统开放术式在治疗胸腰椎骨折中对椎旁肌损伤的对比研究

[摘要] 目的 比较经皮多裂肌间隙入路与传统开放术式在治疗胸腰椎骨折中对椎旁肌损伤的影响。方法 方便选择自2013年1月―2014年12月无神经损伤的胸腰段脊柱骨折患者60例，随机分为两组，30例采用经皮多裂肌间隙入路椎弓根螺钉内固定术（实验组），30例采用传统后正中入路切开复位椎弓根螺钉内固定术（对照组）。 观察两组的患者手术时间、术中出血量、术后引流量。比较两组患者术后第1、3天生化全套测量肌酸磷酸激酶含量，比较两组术后1个月VAS评分和ODI评分，以及矢状面Cobb角和椎体压缩率。结果 所有患者均顺利完成手术，实验组的其手术时间（52.6±6.1）min、术中出血（73.9±16.7）mL、术后引流量（27.3±5.2）mL明显少于对照组，差异有统计学意义（P

[关键词] 椎旁肌；胸腰椎骨折；肌间隙入路；后正中入路；早期疗效

[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）10（c）-0011-03

Shenzhen Pingle Orthopedic Hospital of Pingshan Hospital District Department of Spine， Shenzhen， Guangdong Province ， 518122 China

[Abstract] Objective To compare the effects of the percutaneous multifidus muscle space approach and traditional approach in the treatment of thoracolumbar vertebrae fracture. Methods Convenient between January 2013 and December 2014，60 patients who suffering from thoracolumbar fractures without neurological deficit were randomly divided into two groups， 30 cases were operated through the percutaneous multifidus muscle space approach （experimental group）， while group of 30 cases were received conventional posterior median inlet surgery（control group）. Compare clinical indicators such as operation time， intraoperative blood loss， CK， preoperative and postoperative Cobb angle， vertebral compression ratio， VAS and ODI score. Results All patients were successfully completed surgery， The differences between surgical operation time（52.6±6.1）min， the blood loss（73.9±16.7）mL， postoperative drainage（27.3±5.2）mL， CK of postoperative in 1 and 3 days（263.8±4.0） U/L，（162.6±2.9） U/L， Significantly lower than the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）； the two groups of postoperative January VAS score （2±0.7）， ODI score（24.7 ± 3.9）， the difference was statistically significant （P < 0.05）； postoperative Cobb angle improved experimental group （20.2 ± 3）°， control group （19.3 ± 1.7）° ， vertebral body of experimental group （42.2 ± 2.8）%， control group （42.1±3.5）%， there was no statistically significant difference （P > 0.05）. Conclusion Compared with the traditional approach， the Wiltse paraspinal approach has less bleeding， minimal trauma， fast recovery and good result.which is beneficial to the patients with thoracolumbar fracture.

[Key words] Paraspinal muscle； Thoracolumbar fractures； Percutaneous multifidus muscle space approach； Traditional approach； Preliminary curative effect

胸腰段椎体（T11-L2）骨折是脊柱损伤中常见的骨折，对于需要手术的无神经损伤的胸腰段骨折，传统后正中入路椎弓根螺钉内固定术成为治疗胸腰椎骨折的经典术式，对于脊柱即刻的稳定性、椎体高度的恢复、后凸畸形的矫正得到一致认可。但该术式术中需广泛剥离椎旁肌、长时间肌肉牵拉，可导致肌肉血运障碍、椎旁肌失神经改变，远期会导致腰背肌无力、顽固性腰背疼痛和平背畸形，被称为“胸腰椎术后失败综合征（FBSS Failed back surgery syndrome）”[1-2]，为了减少对椎旁肌主要是多裂肌的损伤，人们探讨各种后路微创手术入路。该研究自2013年1月―2014年12月对该院收治的60例胸腰椎骨折30例采用经皮多裂肌间隙入路，30例采用传统后正中入路，并探讨术后早期两种手术入路对多裂肌的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究方便选取该院2013年1月―2014年12月符合条件需要手术治疗的60例无神经损伤的胸腰椎骨折患者，其中男37例，女23例； 年龄为20～60岁，平均40岁，按照随机数字表随机分为两组，并平衡组间例数，30例进入实验组行多裂肌间隙入路椎弓根螺钉内固定，30例进入对照组行后正中入路椎弓根螺钉内固定。两组患者均无基础疾病并且均为无神经损伤的单一椎体骨折者，影像学检查无需椎管减压者，Denis分型中为Ⅱ型中的ⅡA、ⅡB、ⅡC型；胸腰椎损伤评分系统（TLICS）评分≥4，受伤至手术时间均小于10 d。60 例患者随机平均分为2组： 后正中入路组30，例， 男19例， 女11例； 其中单纯压缩性骨折20例，爆裂性骨折10例； T11 6例， T12 10例， L1 12例， L2 2例。椎旁肌间隙入路组30例， 男18例， 女12例； 单纯压缩性骨折18例， 爆裂性骨折12例； T11 8例， T12 10例， L1 11例， L2 1例。2组患者上述资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 手术方法

患者在全麻充分后，取俯卧于脊柱专用垫，使腹部悬空，用C臂机透视骨折椎体以准确定位，在后正中线处用标记笔画出合适伤口长度，行常规消毒铺无菌巾，实验组：取后正中伤椎上一椎体两侧椎弓根连线中点纵行切口约3 cm，逐层显露竖脊肌群，见内侧的多裂肌与外侧的最长肌之间的肌间隙，用手触摸到横突底部、关节突关节，确定进钉位置并植入椎弓根螺钉，同理植入下位椎体椎弓根螺钉，安置内固定系统，撑开复位，通过伤椎椎弓根予以伤椎椎体内异体骨植骨。对照组：沿标记处切开伤口长约10 cm，逐步暴露关节突，用椎板拉钩拉开椎旁肌，显露进针点，常规开口、开路、测深，植入椎弓根螺钉，同理植入其他3枚椎弓根螺钉，安置内固定系统，撑开复位，并给予横突间异体骨植骨。生理盐水冲洗伤口，放置引流管，逐层关闭切口。

1.3 评价指标

1.3.1 围手术期相关指标 统计两组手术总时间、术中出血量、术后引流量。

1.3.2 生化指标 分别监测术前与术后1、3、7 d的血液生化检查，测定血清磷酸肌酸激酶（CK）的含量。

1.3.3 影像学指标 测量两组患者术前、术后胸腰椎X线的后凸Cobb角、椎体前缘高度压缩率（直接测量治疗前后侧位X线片椎体压缩部位高度A和B，同时测量相邻上下椎体前缘高度A1和A2，椎体未压缩前原始高度A’=（A1+A2）/2，术前椎体压缩率=（A’-A）/A’×100%，术后椎体压缩率=（A’-B）/A’×100%）。

1.3.4 临床疗效评价 完成术前、术后1个月的视觉模拟评分法（VAS评分）、ODI（The Oswestry Disability Index）功能障碍指数问卷表评分，评价其术后功能情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据整理分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数指标采用Chi-square检验，以P

2 结果

两组患者术中手术时间、术中出血量、术后引流量差异有统计学意义（P

3 讨论

传统后正中入路治疗胸腰椎骨折是国内外骨科的常规治疗方法。传统的切开手术方法具有剥离组织广泛，创伤大，出血多，住院周期长，花费高及病人不宜接受等缺点。文献报道，对腰椎后路传统手术的患者长期随访，有大约15%的患者遗留不同程度的腰背部疼痛，分析原因可能与手术相应节段的腰神经后支受损有关，主要与椎旁肌广泛剥离，肌肉回缩后肌纤维间形成的疤痕组织压迫密切相关。1968年Wiltse等[3]描述了经多裂肌和最长肌肌间隙的椎旁入路，成功应用于临床治疗，沿棘突旁开约1 cm处纵行切开腰背筋膜，于竖脊肌最内侧的第一、二条肌腱之间纵向钝性分离肌间隙直达关节突和横突，用电凝剥离小关节突的外侧部分，大量文献证明了该手术入路较传统后正中手术入路有较明显的微创优势。该研究采用后正中小切口经多裂肌间隙入路与传统后正中入路治疗胸腰段脊柱骨折进行比较，并通过一系列的指标对椎旁肌的损伤作出评判。CK有四种同工酶组成，包括肌肉型、脑型、杂化型、线粒体型，而肌肉型CK反映骨骼肌的损伤程度[4]。张文志等[5]研究发现椎旁肌剥离3 h后开始发生退变，CK从受损肌肉细胞中释放，术后第1天CK值达到高峰，术后7 d炎症反应停止、肌肉组织开始再生，CK基本恢复至术前水平。该研究显示两组手术CK均在术后1 d达到（263.8±4.0）U/L，（162.6±2.9 U/L），明显低于对照组，7 d后恢复正常。考虑为实验组术中对椎旁肌的牵拉时间短、牵拉强度低，对椎旁肌的血供损伤较小，避免了椎旁肌缺血性坏死、脂肪化，进一步减轻了椎旁肌的再灌注损伤[7]。