131I治疗Graves病个体化剂量研究

[摘要] 目的 研究Craves病（GD）131I治疗个体化剂量方法。 方法 177例按吸收剂量计算131I治疗剂量的病人，对比其治疗前后示踪和治疗剂量的甲状腺吸碘率（RAIU）和有效半衰期（EHL）的差别，治疗前后甲状腺体积由核素显像（RI）及B超（BUS）重复测量，抗体检测。 结果 177例中，131I一次治愈144例，占81.4%，甲功正常110例，占62.1%，早发甲减34例，占19.2%；未愈33例，占18.6%。治疗前后24hRAIU（76.9±8.90）%和（73.9±10.9）%（t=2.69，P

[关键词] 格雷夫斯病；碘放射性同位素；剂量学；放射性核素显像；超声检查

[中图分类号] R817.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）20-0045-02

甲亢131I治疗安全简便，费用低廉，治愈率高[1]。大规模随访报告，证实该法的有效性和安全性，距今已逾70年历史。有研究表明：在甲亢最常见病因Graves病（GD）的131I、ATD或甲状腺部分切除术三种成熟治疗方法中，患者随机分配至以上任一种治疗后长期生活质量和满意度是等同的[2，3]。有关甲亢的治疗方法的选择和131I治疗给药方面，存在很大差异[3-5]。为此，笔者在现已知条件下充分考虑了甲状腺质量（B超 B-style Ultrasonography，BUS）和核素显像（radionuclide imaging，RI）、甲状腺吸碘率（radioactive iodine uptake，RAIU）并测量有效半衰期（effective half-life，EHL），同治疗剂量的TUR和EHL做对照，结合甲状腺核素显像，患者的年龄、病史、以及甲状腺自身抗体含量，按吸收剂量Gy确定131I量以期达到个体化治疗剂量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003年8月～2010年9月于我科采用131I治疗177例确诊的GD患者，以共识作为诊断标准[1]，甲状腺131I 治疗和甲状腺手术后未愈患者除外。RAIU开始检查之前，停止服用ATD 2周以上。测定血清甲状腺激素及抗体含量：TT3、TT4、FT3、FT4、TSH和甲状腺球蛋白抗体（TG Ab）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、TSH受体抗体（TRAb）；采用电化学发光法，试剂由罗氏（上海）公司提供。男52例，女125例，年龄（44±2）岁（27～69）岁，病史（51±6.3）个月（1～286个月）。

1.2 方法

示踪和治疗剂量131I 代谢动力学测定：（1）示踪剂量的RAIU和EHL，按我科常规测量2、4、6、24 hRAIU，使用北京核仪器厂生产的FT604型甲状腺功能仪。（2）治疗后RAIU测量，在口服131I液体24 h进行。甲状腺部位γ计数为100%，以甲状腺部位计数除以131I 37 MBq标准源计数及口服剂量MBq；EHL， 为治疗量TUR测量计数下降一半的天数。为克服机器的死时间，在晶体探头17.5 cm处放置一个3 cm厚的铅板，以减低计数。甲状腺体积（质量）测算：（1）RI仪器为西门子E.CAM型SPECT仪，低能高分辨准直器，病人静脉注射99 mTc-过锝酸钠（99mTcO-4）74-185 MBq，10～30 min显像。取仰卧位，颈部伸展，充分暴露甲状腺。按Allen公式：质量（g）=0.32 ×两叶平均高度（cm） ×表面面积（cm2）测算。（2）BUS仪器为GE公司LOGIQ9超声仪，仰卧位，颈部伸展，纵扫测量最大长径，上下横扫测量最大宽和后径；尤其注意长径的测量，从顶到底，大于一个截面时、分开测量并做好衔接，其分界加一个金属丝或头发作为标记，最大时需要三个截面衔接。以标准椭圆体公式计算甲状腺体积：最大径的长度（cm）×宽度（cm）×厚度（cm），以π/6校正，左右两叶和峡部总和以比重1 g/mL换算成质量。治疗前和治疗后6（7）个月重复RI和BUS测量。RI及BUS均由专人操作。131I治疗剂量计算：MBq= [甲状腺质量（g）×（50～90）Gy]/[0.45×24hTUR （%）×EHL（d）]。

1.3统计学处理

计量资料：示踪和治疗剂量24hRAIU、EHL间t检验，131I治疗剂量、前后甲状腺质量间非正态分布，用四分位数表示。TGAb （TPOAb）阳性与阴性组计数资料间χ2检验。p

2 结果

131I治疗剂量为 （92.5～1 110.0）MBq，四分位数：25th、50th、75th分别位于44.5、89和133.5，相应剂量（122.1、155.4、214.6）MBq。采用液体口服法。随访结果，治疗后第2～3个月随访患者，如果痊愈则每12个月随访一次。随访（26.0～111.0）（四分位数：33、56、75）个月。177例中，一次治愈144例（81.4%），甲功正常110例（62.1%），早发甲减34例（19.2%）；未愈33例（18.6%）。

示踪和治疗剂量24hRAIU（%，x±s）、EHL（d，x±s）比较：24hRAIU示踪（76.9±8.9，48.5～90.0）（n=177）VS治疗（73.9±10.9，39.5%～90.0%）（n=177），t=2.69、P

治疗前和131I后6（7）个月甲状腺质量的变化见表1。其中B超测量GD患者甲状腺的最大长径11.4 cm，分三个截面衔接完成。

表1 131I治疗前后甲状腺质量的变化（g）

注：25th：第25百分位； 50th：中位数；75t：第75百分位

本组患者治疗前检测TGAb 阳性61例（占34.5%）（正常值

3 讨论

GD的疗效与正确掌握131I剂量有关，上世纪50年代以来，人们在不断追求131I治疗甲亢剂量的个体化。在131I代谢动力学方面，仍在沿用固有的RAIU及EHL参数，主要是在甲状腺质量测算方面取得了长足的进展。各种免疫学指标的检测也逐渐开展，并作为计算剂量的参考。应用rad或Gy作单位需明确131I的EHL[6]。

131I代谢动力学（RAIU和EHL）是计算剂量的一个主要参数，一般使用24 hRAIU ，EHL一般测定需5 d左右，有学者通过计算碘转换率，测定早期（4或6 h）RAIU并与24 h比较、推测有效半衰期，也能减少剂量误差[7]。由于示踪和治疗剂量的131I相差达上万倍，所以示踪剂量RAIU和EHL，不能完全等同于治疗剂量RAIU和EHL，会有一些偏差。本组患者综合影响细数为1.08，若在治疗前校正做给药剂量，有望提高治愈率。同时要缩短示踪检查和治疗的周期，消除误食稳定性碘的食物或药物的、而影响131I吸收的可能。另外有8例患者治疗24 hRAIU明显低于示踪，以治疗24 hRAIU重新计算剂量，补充131I治疗，8例患者均达到了治愈目的，并且未出现甲减。由此说明了测量治疗剂量RAIU的意义，对于治疗剂量RAIU过低的患者，宜及时补131I，而达治愈目的。

甲状腺质量是计算131I治疗剂量最重要的参数，也是不易准确测量因素[8]。测算的方法有视触诊估计法，与医师的临床经验密切相关，有经验的核医学科医生对腺体大小的估算可与解剖学媲美[3]，但平均误差达40%。较准确实用的RI和BUS法，1952年Allen HC和Goodwin WE首先报道了扫描法计算甲状腺质量，之后又在此基础做了多种改进，由于缺少厚度，平均误差20%；BUS法误差7%，是目前应用最广泛的实用而可靠的方法，但要准确测量三径，需要时尤其注意长径的测量，从顶到底，大于一个截面时、分开测量并做好衔接，我们测量的最大长径11.4 cm由三个截面衔接、分界加金属丝或头发作标记，BUS反映组织的解剖结构和体积，不能判定甲状腺的软硬度，也不能了解腺体及结节功能状态。将核素显像、US和触诊三者结合起来才能比较准确地判定甲状腺质量。甲状腺显像RI不仅可以用来计算质量，同时可以反映甲状腺组织的功能情况，了解有无结节及“冷”“热”性质，指导131I给药剂量。而对于多发或者单发“自主功能性甲状腺结节”的“热”结节，则可以对甲亢的原因进行病因学诊断[9]，尤其对于有结节的病人。

面前尚不能监测甲状腺内131I的微剂量学以及个体对甲状腺的辐射敏感性。而种族、性别、年龄、抗体含量、病史差异等也有一定影响。

131I治疗前使用ATD会增加甲状腺的辐射抵抗、减低甲状腺细胞的敏感性、加快131I的代谢“转运”，在ATD治疗后，增加131I治疗剂量可抵消此效应[3，10]。有报道提示使用锂剂进行预治疗可减少131I用量，且可能减少ATD撤药后甲状腺激素反跳。有文献认为糖皮质激素也明显降低GD患者的EHL，尤其是大剂量使用的病例，在临床中要引起注意。

甲状腺抗体含量对131I治疗效果有一定的影响，当GD合并慢性甲状腺炎时TGAb、TPOAb含量增高，增加晚发甲减的发生率。治疗前高含量患者，警惕甲减的出现，及时观察。

131I治疗引起甲状腺细胞的凋亡需要6～18周及更长时间，明显疗效出现在8～12周，此时往往出现“甲减”，可视为131I疗效的显现，除少数持续为临床甲减外，随人体出现反应、TSH升高，多数能恢复正常，有的甚至转向甲亢[3]。当甲状腺功能正常后，建议每年均应检测甲状腺功能，以监测晚发甲减（一年后出现的甲减），其与131I的初始治疗剂量无关。现阶段提高GD131I治愈率和减少甲减率，是一矛盾体。今后的研究目标是发现内在的因素，并考虑其间的交互作用[10]，用个体化剂量治愈甲亢，避免甲减的高发生率。

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[9] Intenzo CM，Dam HQ，Manzone TA，et al. Imaging of the thyroid in benign and malignant disease[J]. Semin Nucl Med，2012，42（1）：49-61.

[10] 王澎，谭健，张桂芝. 131I治疗Craves病疗效影响因素的交互作用[J]. 中华核医学杂志，2011，31（3）：187-190.

（收稿日期：2013-03-08）