早期宫颈癌根治术中保留卵巢的适应证探讨

[摘要] 目的：探讨早期宫颈癌根治术中保留卵巢的适应证。方法：回顾性分析武汉大学中南医院妇瘤科2001年1月～2006年8月收治的56例年龄

[关键词] 早期宫颈癌；保留卵巢；适应证

[中图分类号]R713[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）04（a）-046-03

近年来，随着宫颈癌早期检测和治疗的进步，保留卵巢的根治性子宫切除术已经成为年轻的早期宫颈癌患者的标准手术方式[1]。行广泛性（或次广泛性）子宫切除+盆腔淋巴结清扫术时（原位或异位）保留（一侧或双侧）卵巢术后能有效的保留卵巢功能[2]，减轻或避免因绝经前切除卵巢而出现的更年期综合征，提高生活质量。正确把握早期宫颈癌根治术中保留卵巢的适应证，将使这一术式的优点得到更充分的体现。本文对56例接受保留卵巢的根治性子宫切除术治疗的年轻的早期宫颈癌患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨早期宫颈癌根治术中保留卵巢的适应证。

1 资料与方法

1.1 资料来源

武汉大学中南医院妇瘤科2001年1月～2006年8月收治的接受保留卵巢的根治性子宫切除术治疗的早期宫颈癌年轻患者56例。所有患者接受随访至2007年8月31号，平均随访时间33（5～79）个月，回顾性分析及随访的内容包括：①患者的一般临床情况，包括术后病理资料；②手术及手术前后治疗史；③保留卵巢后的并发症，详细询问有无不适症状，定期妇检，妇科B超了解盆腔情况及保留卵巢大小等；④生存情况。

1.2 临床特点

其纳入病例标准[3]：①年龄＜4O岁，且平素月经周期正常；②根据国际妇产科联盟2000年会议制定的宫颈癌临床分期[4] 属Ⅰa～Ⅱa，全部病例均术前经病理检查（中南医院宫颈活检或会诊外院病理切片）确诊为宫颈癌；③肿瘤直径＜4 cm（肿瘤大小通过阴式B超测定，腺癌小于3 cm）；④卵巢外观无异常；⑤无乳腺癌病史，无卵巢癌家族史；⑥告知卵巢转移的风险及保留卵巢的好处，患者及家属知情同意。

56例病例中，鳞癌50例，其中，Ⅰa期 18例，Ⅰb期 25例，Ⅱa期 7例；腺癌 6 例，其中，Ⅰb期5 例，Ⅱa期1例。

1.3 治疗

1.3.1 手术治疗 Ⅰa期中17例患者行次广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，1例患者行筋膜外全子宫切除术，Ⅰb期、Ⅱa期共38例患者行广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术。56例患者均保留一侧或者双侧卵巢，其中，保留左侧卵巢16例，右侧卵巢29例，保留双侧卵巢11例。

保留卵巢的方法分为原位保留和卵巢移位，卵巢移位方法如下：识别输卵管和卵巢后，依次切断，结扎输卵管系膜和卵巢固有韧带，游离卵巢血管约10～12 cm，将卵巢移位于结肠旁沟外侧，相当于髂棘上2 cm水平，固定于腹壁上。

1.3.2 辅助治疗早期宫颈癌伴不良预后因素者，如淋巴结转移；局部肿瘤体积大(直径≥4 cm)；宫颈间质浸润达肌层外1/3；手术切缘阳性；宫旁浸润；病理分级为Ⅲ级；淋巴血管间隙受侵、腺癌，应进行术后辅助治疗[5]。

Ⅰa期中2例病理分级为Ⅲ级的患者术后行化疗。Ⅰb期腺癌5例中， 1例病理分级为 Ⅲ级，2例宫颈间质浸润达肌层外 1/3患者术后补充化疗和放疗；另外2例术后补充放疗。Ⅰb期鳞癌中6例病理分级为 Ⅲ级的患者术后行化疗；3例淋巴结阳性、3例宫颈间质浸润达肌层外 1/3，1例卵巢转移，1例术后2个月阴道复发的患者术后行化疗和放疗。Ⅱa期8例患者术前均行化疗2疗程，3 例淋巴结阳性、1例宫颈管深肌层受侵，2例阴道受侵的患者术后补充化疗和放疗；1例患者术后23个月出现腹膜后淋巴结转移予化疗和放疗。化疗方案均为顺铂75 mg/m2（第1天）+5-氟脲嘧啶 750 mg/m2（第1~5天），术前、术后化疗为1～2个疗程，放疗为盆腔外照射，总剂量为45～50 Gy。

2 结果

2.1 卵巢转移率及保留卵巢后的并发症

56例患者中，保留单侧卵巢45例，术后病检发现1例（2.22％）卵巢转移。卵巢转移的该患者的病历资料：37岁Ⅰb期鳞癌患者，病理分级为Ⅱ～Ⅲ级，术中双侧卵巢外观正常，行右侧卵巢移位，术前未放疗或化疗，术后病检盆腔淋巴结阴性，补充化疗和放疗，从2003年9月20日手术随访至2007年8月31日，右侧卵巢未发现异常，无转移。截止到2007年8月31号，56例患者中无一例保留的卵巢发生转移。

56例患者中，2例（3.57％）术后随访B超发现卵巢囊肿，其中，1例为原位保留卵巢，1例为右侧卵巢移位后；因囊壁光滑，囊肿直径小于5 cm，无症状，未予处理。1例（1.79％）原位保留的卵巢因黄体破裂手术治疗。

2.2 生存情况

生存时间从手术治疗日起至死亡之日或随访截止日。56例患者中，3例（5.36％）死亡，1例（1.79％）阴道复发，2例（3.57％）腹膜后淋巴结转移，53例（94.64％）存活；最长生存时间79个月，最短5个月，中位生存时间29个月。 死亡复发转移的临床资料见表1，可见Ⅰa期18 例患者均无死亡，复发，转移，鳞癌Ⅰb期25例患者中死亡2例（8％），复发1例（4％），鳞癌Ⅱa期7 例患者中死亡1例（14.29％），转移1例（14.29％）。腺癌患者6 例中转移1例（16.67％）。Ⅰa期5年生存率是100％，Ⅰb期是93.21％，Ⅱa期（随访时间5～43个月），3年生存率是87.50％。

3 讨论

3.1 保留卵巢的适应证

目前保留卵巢的适应证尚无定论, 根据文献报道及本研究，从安全性的角度而言，主要从以下6个方面考虑：

3.1.1年龄绝经过渡期即卵巢功能开始衰退至最后一次月经的时期可始于40岁[6]，所以本研究中选择患者年龄均小于40岁，且平素月经周期正常。大部分文献报道早期宫颈癌术中保留卵巢年龄多限于40岁以下，近几年也有部分放宽年龄界限的报道，如张继勤等[7]报道45岁以下宫颈癌患者根治术中保留卵巢安全有效。Nakanishi等[8]报道：鳞癌发生卵巢转移的平均年龄为57.4岁，小于40岁的发生率为0.7％（1/147），腺癌相应为50.2岁,1.9％（1/52）；可见小于40岁亦比较安全。对于40~45岁的患者，可根据患者的主观意愿，查激素水平了解卵巢功能，再决定是否保留卵巢。

3.1.2临床分期及病理类型从临床分期上看，FIGO临床分期Ⅱb期及其以上分期病人最好行放射治疗，放疗后卵巢功能受到一定程度的损害，即使有手术条件者亦不宜保留卵巢。Ⅰa～Ⅱa期宫颈鳞癌的卵巢转移率是非常低的。Shimada等[9]在回顾性分析3 471例Ⅰb～Ⅱb期宫颈癌卵巢转移中报道：宫颈鳞癌卵巢转移率在Ⅰb到Ⅱa期小于1％，但在Ⅱb期为2.17%（16/739），在腺癌各期均高，Ⅰb期腺癌的卵巢转移率与Ⅱb期鳞癌相当。因此提倡Ⅰa～Ⅱa期宫颈鳞癌患者保留卵巢。本组资料中，切除单侧卵巢45例，术后病检发现1例鳞癌（2.22%）卵巢转移，考虑是病例数偏少致转移率比大样本文献报道转移率高。

有人报道：在年轻的Ⅰb期宫颈腺癌患者行根治性手术时保留外观正常的卵巢是合理的，也有人指出：因为高卵巢转移率腺癌患者卵巢保留是禁忌[9]。本组资料中，6例腺癌中（局部肿瘤小于3 cm，随访时间14～63个月），5例Ⅰb期患者预后好，没有复发；1例Ⅱa期患者术后1年出现腹膜后淋巴结转移。Ⅰb期小于3 cm的腺癌患者保留卵巢的安全性问题尚需大样本资料研究分析，对于宫颈腺癌患者行保留卵巢功能手术应慎重。

3.1.3 肿瘤大小大部分文献报道早期宫颈癌术中保留卵巢的病例肿瘤直径

3.1.4 卵巢外观卵巢外观无异常是保留卵巢的基本条件，但肉眼观并不可靠。Nakanishi等[8]报道：发生卵巢转移的鳞癌中，卵巢外观异常仅占21.4％，腺癌卵巢外观异常占40％。可见卵巢外观正常并不能排除无卵巢转移，术中有条件行冰冻切片检查更安全。本组资料中，1例术后病检发现卵巢转移者术中卵巢外观正常。

3.1.5 乳腺癌病史，卵巢癌家族史有乳腺癌，卵巢癌家族史者患卵巢癌风险性相应增加，因而不宜保留卵巢。本研究中56例患者均无乳腺癌，卵巢癌家族史。

3.1.6 保留卵巢的愿望除肿瘤分期和病理类型外，易发生卵巢转移的危险因素有：子宫颈管深肌层、宫体、宫旁组织受侵、淋巴管或血管浸润、盆腔淋巴结转移及肿瘤大小[12]。在本组资料中，1例一侧卵巢切除者术后病检发现卵巢转移，没有上述的危险因素，可见在手术中凭经验确定患者是否有卵巢转移是很困难的，术前应告知患者卵巢转移的风险及保留卵巢后理论上的好处，尊重患者的知情同意权。

3.2 保留卵巢后的相关问题（并发症、保留卵巢的转移率、对生存率的影响）

本组资料中，随访未发现因卵巢保留发生的严重并发症，仅2例（3.57％）出现卵巢囊肿，1例（1.79％）因黄体破裂手术治疗。截止到2007年8月31号，56例患者中无一例发生保留的卵巢转移。

目前认为卵巢分泌的性激素与宫颈鳞癌的发生无明确关系，保留卵巢不会对宫颈鳞癌产生不良后果[13]， 本组资料中Ⅰa期5年生存率是100％，Ⅰb期是93.21%，Ⅱa期（随访时间5～43个月）3年生存率是87.50％，比 FIGO报道[14]（宫颈癌五年生存率Ⅰb期80.7％，Ⅱa期76.0％）高，考虑为FIGO报道Ⅰb期、Ⅱa期宫颈癌包括局部肿瘤大于4 cm的病例。

总之，宫颈癌根治术中保留卵巢的适应证选择应从安全性的角度出发，结合年龄、临床分期及病理类型、肿瘤大小、卵巢外观（结合多点活检）、有无乳腺癌病史，卵巢癌家族史、有无保留卵巢的愿望等6个方面综合考虑，根据适应证选择合适的病例是保留卵巢后安全性的保障。对早期宫颈癌年轻患者，尤其是鳞癌患者，行保留卵巢手术是必要的、安全的，术中应取卵巢活检确保没有转移。保留卵巢后的并发症少,不影响生存率。对于宫颈腺癌患者行保留卵巢的手术应慎重，应权衡卵巢转移的风险与卵巢移位后理论上的好处，并与病人讨论[11]，仅限有强烈要求，肿瘤大小小于3 cm，术后有条件随访者。

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（收稿日期：2008-01-02）

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