论社会医疗保险欺诈现象

摘要：在社会医疗保险制度运行过程中，保险欺诈现象一直广泛存在。本文重点透析了社会医疗保险欺诈的形成原因及保险欺诈对社会医疗保险运行的危害，在此基础之上探讨了一些反制措施，以解决社会医疗保险欺诈问题。

关键词：社会医疗保险；保险欺诈；成因

一、社会医疗保险欺诈现象

社会医疗保险欺诈现象主要分为需方（患者）欺诈现象和供方（医院）欺诈现象这两类，需方欺诈现象可以归结为过度消费，供方欺诈现象可以归结为诱导需求。需方主要表现为享受医疗保险的患者节约意识不足；非医保患者冒用参保人员刷医保卡就医；谎报病情，小病大养，没有就医住院经济上的节约意识；带病投保，不如实告知；虚报费用，编造虚假住院、门诊特殊病有关资料，谋取医保费用。供方一般表现为：降低住院收治标准，将门诊病人按住院收治；开大处方及过度用药；过度检查，小病大治；分解病人住院；将医保专用票据和处方有偿转让，大处方、人情方、营养方大肆泛滥。医患联手开具虚假医保支付项目；为患者虚开票据骗取医保基金。此外，对参保单位和医疗保险管理机构的道德风险进行分析，参保单位的欺诈行为主要是：少报工资金额或少报参保人数；个人账户上的金额少于实际应有金额；当单位出现重病患者时投机性突击参保，把医疗费用转嫁给医疗保险机构。

二、社会医疗保险欺诈现象的成因

（一）医疗保险制度原因

社会医疗保险欺诈行为作为一个复杂的社会现象，其出现是由多方面因素共同造成的，现在从不同的方面对其进行解释。

1、社会医疗保险支付制度存在问题。首先，“第三方付费”使得患者在“交易”过程中的感受都是“免费的”服务，其结果必将是私人成本与社会成本的背离；而且，在“第三方付费”的制度下，由于医、保、患三方权利义务的不对称，医务人员和被保险人为了各自的利益很可能联合起来欺诈保险机构。其次，“后付制”的支付方式使医生有诱导需求和提供过度医疗服务的倾向。

2、社会医疗保险价格补偿机制不合理。不健全的医疗保险价格补偿机制是发生道德风险的内因，使得医疗机构收入与医疗费用的高低成正相关关系，使其有诱导需求的能力。在社会医疗保险制度的设计上，住院就可以报销，不住院就不能报销，这本身就在鼓励患者住院，鼓励医院小病大治。

（二）投保人、医院及社会医疗保险监管机构方面的原因

1、投保人方面的原因。我国大部分人对医疗保险缺乏正确的认识，不少投保人总认为交付保险费后，就可以享受保险的回报了。同时也有一部分人认为如果在保险期限内没有发生保险事故而得不到赔款就等于白白送钱给保险人。这样他们就会认为得不到保险金是亏本的，因此保险欺诈就成为平衡他们心理的最好手段。随着现代医学的不断发展及媒体的夸大宣传，某些患者对高新技术存在过高期望，就医时往往会选择昂贵的技术和设备。

2、医院方面的原因。医疗保险供方保险欺诈的根源在于作为“经济人”的医院或医生追求自身利益最大化。市场经济体制下，医院成为赢利性行业，尽可能增大自身利益是市场经济的竞争法则。同时政绩也是医院“诱保”的一个重要原因。医疗服务机构较高的专业性使其常常处于垄断地位，这为其欺诈行为的实施提供了有利条件。另外，医生在医疗纠纷诉讼面前没有确切的安全保障，这从一定程度上加强了医生的自我保护意识，为了避免承担责任，一般都鼓励患者去作额外的检查，这样就有好多不必要的检查加剧了患者的经济负担[2]。

3、社会医疗保险监管机构方面的原因。由于各种利益的存在，医保监管机构的工作人员常常对医院的过度救治行为采取放松态度，并从中获得回扣。另外，现行的医保基金管理方法落后，措施不健全，即便基金出现问题也不能够及时掌握影响基金安全的人为动态，也不能及时与医疗机构进行沟通，这为实施社会医疗保险欺诈提供了便利。我国医疗资源的分布不均和患者的趋好心理，导致异地就医的人员不断增加，这样统筹地区医疗保险基金负担相对严重，对异地就医的监管形成很大阻碍。

（三）社会医疗保险产品方面的原因

医疗保险产品具有极强的异质性和高度专业性，医生具有完全的主动权，患者总是被动的，对产品的价值判断往往不准确，但是必须被动接受服务。其次，医疗保险的经营对象十分广泛，涉及社会经济生活的各个领域，保险人不可能对每一个投保人都进行详细的凋查，这样不同层次的欺诈现象相继发生。另外，医疗保险产品需求弹性低，由于个体健康需求十分强烈，价格作用在健康需求下不是不明显，在第三方支付的制度下，价格对需求的影响几乎为零。由于产权界定不明晰，医保基金具有非竞争性和非排他性的鲜明公共物品特征，违规个体挤占费用后逃避支付的成本将最终被其他使用医保基金者垫付，这样加剧了参保者的保险欺诈心里。

三、社会医疗保险反欺诈对策

（一）完善法律法规，加大执法力度。总体来看，目前我国法律对保险欺诈行为的打击力度不够。《刑法》对保险欺诈行为惩处较轻，罪行成立条件较严格，且采取的是列举式办法，无法穷尽保险欺诈的所有表现形式，导致有些保险欺诈行为逍遥法外。并无追究刑事责任的规定。这种宽松的法律规定，使保险欺诈者有恃无恐，欺诈现象呈逐年上升之势。因此，应进一步完善法律法规，对保险欺诈罪的主体、罪名成立条件进行准确界定，制定更严厉的惩处措施。建立举报奖励制度，同时，应加大执法力度，严厉打击保险欺诈行为。

（二）强化部门合作，形成工作合力。在全国成立常设的反保险欺诈机构，由公安、司法、保险监管、保险行业协会、保险公司等部门和单位共同发起成立。其主要职责包括：与立法机关加强联系，提出立法和法律修改建议；开展打击反保险欺诈的日常合作和专项行动；为社会医疗保险经营机构和执法机关提供信息；加强公众教育和警示；定期通报全国保险欺诈案件查处情况；组织反欺诈调查队伍，接受公众对保险欺诈的举报等。

（三）加强宣传教育，引导社会公众。一方面，引导消费者正确认识医疗保险欺诈的危害性。使消费者认识到，参与打击保险欺诈实际上是在维护自身权益。另一方面，警示医疗保险欺诈的后果。通过对典型案例的宣传，公布黑名单，在社会上产生震慑作用，使图谋欺诈者望而生畏。

参考文献：

[1]张爽.社会保险中的医疗欺诈及其防范[J].人力资源管理，2012，（6）：243-245.

[2]武力.社会保险欺诈与反欺诈情况剖析[J].中国医疗保险研究，2005，（9）：21-24.