非侵袭性真菌性鼻窦炎致眼眶并发症4例的治疗体会

【关键词】 真菌性鼻窦炎; 眼眶感染

文章编号：1003-1383(2010)06-0735-02 中图分类号：R765.4 文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.045

真菌性鼻窦炎是鼻科临床上较常见的一种特异性感染性疾病，近年发病率有上升趋势。2010年2～5月，我科治疗4例真菌性鼻窦炎致眼眶感染的患者，现报道如下。

临床资料

1.一般资料 患者4例，其中女3例，男1例，年龄48～64岁，右侧3例，左侧1例，病程3～10 d，均因面部、上下眼睑肿胀疼痛入院，有鼻塞流脓涕，其中2例有同侧上颌磨牙痛，1例有糖尿病史20年，入院时血糖10.6 mmol/L。所有病例均无鼻痒、打喷嚏、流清涕、鼻出血史，既往无鼻腔手术、鼻部外伤史，无哮喘史。均有在外院抗炎治疗史。2例因牙痛首先入住口腔科，1例首先入住眼科。检查：患侧眶下面部、上下睑肿胀，同侧球结膜水肿，患侧鼻腔黏膜肿胀明显，中鼻道见大量脓涕。鼻窦CT检查，均显示患侧上颌窦、筛窦、额窦炎症，上颌窦内有不规则团块影，其中可见钙化点，眼眶下缘可见软组织肿胀2例。4例术后病理检查均证实上颌窦内团块中见真菌丝或孢子，黏膜组织呈炎性反应，无真菌侵犯。诊断为非侵袭性真菌性鼻窦炎。

2.治疗方法 4例患者均在局部麻醉下行鼻内镜手术，切除钩突及筛泡，扩大上颌窦开口，见上颌窦口处有灰褐色干酪样物堵塞，分次取出，吸除窦内脓液，见黏膜肿胀，部分呈息肉样改变，水肿黏膜予以保留，同时开放筛房、额隐窝。观察窦壁无明显骨质缺损，术腔填塞纳吸棉，全身予头孢美唑、奥硝唑联合抗炎，糖尿病者予监测控制血糖。术后第一天取出鼻腔部分纳吸棉，予丙酸倍氯米松喷鼻。有3例术后眼睑及面部肿胀渐好转，1例下睑缘出现局限性隆起，有明显压痛，眼球向下活动受限，复查眼眶CT示眶壁骨膜下脓肿，局麻下眶下缘切口，分离眶壁骨膜后见较多脓液溢出，予双氧水、碘伏冲洗脓腔，放置引流管每日冲洗，一周后拔除，局部肿胀消退。

3.治疗结果 4例患者住院8～15 d出院，出院后第一个月，每周复查清理鼻腔1次，后每月1次，目前窦腔黏膜上皮化，窦口畅，无干酪样分泌物。眼睑无肿胀，眼球活动正常，无复视、视力下降。

讨论

真菌在自然界中广泛存在，致病真菌有曲霉菌、念珠菌、毛霉菌等。随着对鼻腔和鼻窦真菌病的认识加深以及诊断技术的不断改进，鼻腔及鼻窦真菌病的报道逐渐增多，其中曲霉菌最为常见，占80%以上［1］。真菌在长期应用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂或接受放射治疗使机体免疫力下降情况下致病，也可在一些慢性消耗性疾病如糖尿病、烧伤致机体抵抗力下降而致病。近年来发现真菌也可以在机体抵御侵袭能力下降的某一局部致病。本组患者除1例合并有糖尿病外，余患者免疫功能正常。其致病可能是鼻窦黏膜上皮纤毛功能低下、解剖异常等阻碍鼻腔鼻窦的通气和引流导致窦内微环境改变，如潮湿、低氧或pH值的改变等导致真菌繁殖［2］。上颌窦的窦口位置高，不易引流，窦口周围易阻塞，并且上颌窦的底壁与第2前磨牙和第1、2磨牙关系密切，上颌第2前磨牙和第1、2磨牙的根尖感染，引起上颌窦炎症，分泌物潴留，故上颌窦好发真菌感染。本组4例均为上颌窦真菌病变，其中2例有磨牙龋齿。

真菌性鼻窦炎从病理学角度分为非侵袭和侵袭性。侵袭性真菌性鼻窦炎易侵犯周围结构，起病急骤，病变进展迅速，病情凶险，死亡率较高，治疗上需行鼻窦清创术及抗真菌药物应用。而笔者所治疗4例患者，虽然急诊入院，有眼面部肿胀，但病情无急骤恶化，CT显示无鼻窦骨质破坏，病理检查鼻窦黏膜无真菌侵犯，证实为非侵袭性鼻窦炎。术后未予抗真菌药物应用，随访至今未复发，进一步佐证。

鼻窦各窦口彼此毗邻，一窦发病可累及它窦。鼻窦与眼眶的解剖关系密切，眶上壁、下壁、内侧壁分别与额窦、上颌窦、筛窦和蝶窦相邻，故鼻窦炎极容易引起眶内感染，眶内感染有五种类型：①眶内炎性水肿；②眶壁骨膜下脓肿；③眶内蜂窝织炎；④眶内脓肿；⑤球后视神经炎［3］。随着抗生素的广泛应用和人们生活水平的提高，鼻窦炎并发眶内并发症的几率目前已明显下降，本组病例中3例出现眶内炎性水肿，1例出现眶壁骨膜下脓肿，我们认为因上颌窦真菌感染堵塞窦口，脓液引流障碍，炎症感染骨壁所致。

对于眶内炎性水肿的治疗，在足量抗生素及加强鼻窦的通气引流，多数能治愈，眶壁骨膜下脓肿一经确诊应先行切开排脓，感染控制后再行鼻窦手术［4］。本组1例面部肿胀，在外院予抗炎治疗，并结合上颌窦穿刺冲洗，面部肿胀略有好转，另外3例经大剂量抗生素治疗后，面部肿胀未有好转，行急诊鼻内镜鼻窦手术，清除病灶，症状很快好转。我们认为真菌团块堵塞窦口,脓液不易引流,故单纯抗感染治疗,疗效差,而真菌性鼻窦炎的治疗,最有效的治疗手段是手术彻底清除病灶,保证术后鼻窦建立足够的通气引流通道,消除真菌赖以生存的低氧微环境［5］。随着鼻内镜技术的发展,内镜下鼻窦开放,创伤小,患者能耐受,足量抗生素的控制下,感染不易扩散。术后术腔少量填塞，并尽早去除，既减少患者痛苦，又有利于窦腔引流。

本组病例中，2例首诊口腔科，1例首诊眼科，因眼、鼻、口腔结构毗邻，关系密切，故对于眶周及面部肿胀的患者，需详细地询问病史，及时行鼻窦CT检查，了解鼻、鼻窦、眼眶、上颌牙齿情况。当鼻窦CT显示鼻窦腔内中央高密度影，呈毛玻璃状，有星状分布的钙化点或斑时［3］，应考虑真菌性鼻窦炎，并尽早手术治疗。

参考文献

［1］蔡霞红，郭运凯.鼻腔鼻窦真菌病35例报告［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16（11）：581-583.

［2］Romett JL，Newman RK.Aspergillosis of the nose and paranasal sinuses［J］.Laryngocope,1982,92（7pt1）:764-766.

［3］田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学［M］.北京：人民卫生出版社,2008:81-98.

［4］黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学［M］.北京: 人民卫生出版社,2008:203-205.

［5］毛庆杰，宗建华.鼻内镜下联合尖牙窝穿刺术治疗真菌性上颌窦炎［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科,2010,17(6):326-327.

(收稿日期：2010-08-10 修回日期：2010-11-08)