肾结石手术一席谈

泌尿系结石是一种全球性疾病，近年来我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上三大结石高发区之一。在所有泌尿系结石中，肾结石因其发病率高、治疗较复杂而成为防治的重点。

临床上针对直径小于1厘米的结石，且无明显感染者，多可先选择药物治疗，如口服中药排石冲剂或α受体阻滞剂以排石；尿酸结石或胱氨酸结石，可口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片以溶石。

对于药物治疗无效或不适合药物治疗的肾结石，应选择外科方法进行碎石或取石。所谓碎石，是指通过体外冲击波碎石或者腔内镜体内碎石技术，将大的肾结石粉碎成直径

体外冲击波碎石术

20世纪80年代，世界上第一台体外冲击波碎石机的诞生及其成功应用，为肾结石的治疗带来革命性变化。从此，体外冲击波碎石术取代了大部分传统的开放性手术，极大地造福了泌尿系结石患者。体外冲击波碎石术是利用体外冲击波的折射、反射几何学关系原理，将能量聚焦于体内肾结石部位，将结石粉碎，粉碎后的结石碎片随尿液自行排出。

适应证 体外冲击波碎石术适用于直径

禁忌证 >2厘米的肾结石或者鹿角形结石、孕妇、不能纠正的出血性疾病、结石以下尿路梗阻、严重肥胖或骨骼畸形、高危患者如心力衰竭、严重心律失常和泌尿系统活动性结核等。

优点 体外冲击波碎石术属于微创技术，创伤小，恢复快，避免了开放手术的痛苦；简单方便，门诊即可进行，无需住院和麻醉。

缺点 对于大而坚硬的结石需要重复治疗或者多次治疗，而每次治疗的间隔时间至少10～14天，总体治疗时间较长。对于被息肉包裹的结石疗效差，需要联合其他微创技术（如输尿管镜碎石术等）。

输尿管镜碎石术

输尿管镜碎石术是利用一根直径3毫米左右的细镜，经过尿道、膀胱插入输尿管，将结石击碎取出。

适应证 对于直径

优点 输尿管镜碎石术利用人体的自然腔道——泌尿道，无需再做任何通道或切口，是真正意义上的微创技术，其创伤小，恢复快。其次，钬激光是目前临床上非常有效的体内碎石设备，可以粉碎所有成分的泌尿系结石，它与输尿管软镜有机地结合，可以达到高效碎石、有效止血以及同时处理盏颈口狭窄的多重功效。应用此项技术可以将肾结石粉碎成2毫米以下的碎末，很容易随尿液排出体外。

缺点 输尿管镜碎石设备价格昂贵，容易耗损；技术较复杂，特别是对医护人员的操作技术水平要求很高，操作人员必须经过严格的专业训练，并具备很强的输尿管镜技术的操作技能和丰富的操作经验，以减少输尿管损伤、穿孔甚至撕脱等并发症的发生。患者需住院治疗，并在麻醉状态下完成碎石过程；对于>2厘米的肾结石，有时需要分次或分期治疗。

经皮肾镜取石术

经皮肾镜取石术是在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道，通过这个通道把肾镜插入肾脏，利用激光、超声等将结石击碎取出，即所谓的“打孔取石”。

20世纪80年代中期以来，随着光学、放射介入、超声、内镜等的发展，经皮肾镜取石技术应用于临床并飞速发展起来。使用微创经皮肾镜取石术，可减少手术并发症与肾实质的损伤，提高碎石成功率，在治疗大的、复杂性肾结石中发挥了非常重要的作用。

适应证 所有需要开放手术干预的肾结石，包括直径≥2厘米的肾结石、鹿角形结石、有症状的肾盏憩室内结石、冲击波碎石术及输尿管镜碎石失败的结石、肥胖患者的肾结石、移植肾合并结石梗阻、马蹄肾合并结石梗阻等均可应用该手术治疗。但对于未纠正的全身出血性疾病、严重心脏疾病和肺功能不全，不能耐受手术者，不适合行经皮肾镜取石术。

优点 能高效处理大的、复杂性的肾结石，碎石率和结石排净率都较高。

缺点 由于此术是通过经皮穿刺和扩张肾脏组织的通道来完成碎石，有些复杂病例需要作一个以上的通道，会不可避免地造成肾脏组织损伤；此外，术中术后还可能会出现出血、感染、周围脏器损伤等并发症，情况严重时需中转开放手术。因此，操作人员的严格训练和丰富经验，以及对患者适应证的严格选择和术前准备，对于提高成功率和减少并发症的发生都至关重要。

腹腔镜或开放性手术

随着各项碎石技术的飞速发展，开放性手术在肾结石治疗中的应用已经显著减少，仅占5%左右。尽管开放性手术创伤大、并发症多、恢复慢，但在某些情况下仍具有极其重要的临床价值。腹腔镜手术治疗肾结石，并非属于微创手术，其地位和开放性手术相同。

适应证 上述微创治疗失败或治疗后出现并发症需开放性手术处理者；存在同时需要开放性手术处理的疾病，如肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或狭窄、肾结石合并肾内集合系统解剖异常等。

综上所述，肾结石的治疗因不同个体和具体情况的不同而存在差异。肾结石治疗方法的选择，应根据操作者所擅长的技术、经验和熟练程度，所拥有的仪器和设备以及患者的具体情况和治疗意愿等，综合考虑，才能取得最佳的治疗方案。

（作者每周三、四上午有专家门诊）