疼痛与疼痛科

编者按：每年10月的“世界疼痛日”，目的是唤起对困扰健康生活的疼痛问题的关注。随着现代医学对疼痛的研究越来越深入，疼痛已不仅仅局限于一种症状，很多疼痛本身就是一种疾病。为了帮助人们对疼痛有一个较全面而更科学的认识，本刊有幸约请韩济生院士撰写专稿，以飨读者。

在中国人的语词中，一向把“病”和“痛”连在一起，合称“病痛”。这是人们从生活中总结出的规律许多疾病都伴有“痛”的症状，从进化的角度来看，这也是有利于个体的生存。可以假想，如果没有疼痛这个信号，像骨折这样的险情就不能得到及时的救治，像癌症这样凶险的疾病就不能及早发现，从而会夺去更多人的生命。因此，我们应该为人类具有“疼痛”功能这件事大书特书，记功立传!

但事情并非那么简单。如果已经发现了癌症，正在积极治疗之中，而疼痛持续不止，甚至愈演愈烈，那就丧失了“报警”的意义，反而起到“添乱”的作用，有时竟成为医生需要立即解决的头号大事和首要矛盾。在日常生活中常可遇到，很多晚期癌症患者发出“痛不欲生”、“不怕死就怕痛”的心声，就是以上观点的最好证明。因此，如何及时、彻底地消灭顽固难治的慢性痛，成为疼痛治疗专家的迫切任务。

据统计，每3个门诊就诊患者中，就有2个是伴有各种疼痛病症或症状的患者。大约30％的成年人有过慢性疼痛，我国至少有一亿以上的慢性疼痛患者。从当今世界范围来看，疼痛已经是危害人类健康的主要杀手之一，也是造成人类生活及劳动能力降低和工作日减少的最普通、最直接的因素。

普通百姓遇到疼痛问题时，既不可毫不在乎，也不必过分担忧。疼痛可根据持续时间的长短分为急性疼痛和慢性疼痛，一般持续时间小于1个月的疼痛称为急性疼痛，而时间超过了1～3个月通常称为慢性疼痛。急性疼痛大多作为一个报警信号，提醒人们及时就医或避开危险。大多数急性疼痛随着原发疾病的痊愈而缓解。但对于慢性疼痛，就不仅仅是一个警告的作用了，其本身往往就是一种疾病，需要到医院的疼痛专科去治疗。例如，原发性三叉神经痛，患者除了疼痛，并无其他表现，多数患者痛不欲生，生活质量和工作能力明显下降，此病仅有疼痛，疼痛消除了，病就痊愈了。治疗疼痛的过程，就是治病的过程。再比如，带状疱疹后遗神经痛也是疼痛性疾病，该病是带状疱疹病毒损伤神经后引起的疼痛，剧烈而顽固，有的患者持续达数年甚至数十年。同样，疼痛治好了，病也就治好了。所以，急性痛是症状，应该针对原发病治疗；而慢性痛不仅仅是症状，同时也是一种疾病，更需要疼痛专科的规范治疗。另外，疼痛也讲究早期治疗，治疗越早越及时，越容易治愈。

全国人大常委会副委员长韩启德院士在一次报告中讲到，解除病人的痛苦是医生的神圣职责。肺病有肺科医师，心脏病有心脏科医生。严重的疼痛应该有专职的疼痛医师来执行这个神圣职责，这是天经地义、合乎逻辑的思考。

解除疼痛主要靠药物，而最强效的止痛药莫过于吗啡。回顾发明吗啡两百年来的历史，吗啡止痛实在是让人高兴(有效止痛)让人愁(便秘和成瘾等副作用)。寻找和吗啡一样有效而没有上述副作用的新药，在科学上应该是呼之欲出，但迄今为止，总是功亏一篑。

目前，随着疼痛学科的发展，越来越多先进的疼痛诊疗技术用于对慢性疼痛患者的诊断治疗中，使得原来难以控制的、甚至是不能控制的疼痛得到了满意的治疗。如微创神经介入镇痛技术、神经调控技术、脊髓电刺激和中枢靶控镇痛技术等，对许多其他镇痛方法不能缓解的疼痛，具有很好的疗效，具有安全、微创、快速镇痛等特性。

脊髓电刺激依据神经电生理基础理论，在脊髓节段发出刺激性电信号，从神经分子水平上打断疼痛信号的传导及由此引起的恶性循环，已广泛用于疼痛部位明确的慢性顽固性疼痛：如外周神经损伤后疼痛、截肢后疼痛、腰背部手术后疼痛、顽固性心绞痛、外周血管病变性疼痛等等，置入后患者可依据自身疼痛情况变化，自行调控刺激参数，以获最佳个体化镇痛效果。

中枢靶控镇痛系统为高效应用吗啡镇痛开辟了新的途径。该系统可按需将吗啡等镇痛药物直接输注到蛛网膜下腔或脑池中，使药物直接作用受体，达到微量高效镇痛目的。据研究报道，同样镇痛效果，该系统用药量仅为口服的1／300。此外还可依据疼痛病情的变化，适时进行体外遥控，调节输注速率。该法适应于全身多处慢性顽固性疼痛和癌痛患者。

硬膜外腔镜技术也是近年来广泛使用的一种新的疼痛诊疗技术。在×线透视帮助下，对硬膜外腔病变进行诊断或治疗。直视下探查神经病变、纤维化及粘连等，能发现MRI(磁共振)所不能发现的病变，对神经进行靶向治疗。可用于治疗硬膜外纤维化、腰部术后长期疼痛、椎间孔或侧隐窝狭窄及神经根损伤等。

目前最值得人们期待的疼痛学治疗方法，当属细胞水平的疼痛治疗。主要包括细胞植入治疗和基因治疗，但它们大多还处在动物实验阶段。细胞植入治疗是将体外培养的自体细胞或细胞株移植入体内，通过类似生物微泵的作用让这些移植细胞持续分泌抗痛蛋白、抗痛蛋白调控因子、酶或信号转导因子，从而增强抗痛蛋白的表达，达到镇痛的效果。国外已将交感神经节细胞和一些神经肿瘤细胞用于细胞镇痛的研究，在动物实验方面取得了一些成功的经验，但要在临床上广泛应用还需一段时间。基因治疗通过改变人体内的基因表达，特异地干预疼痛的生物行为，以达到治疗的目的。在疼痛研究中基因治疗有两个方向：即上调抗痛基因表达和下调疼痛基因表达，从而减轻患者的痛苦，尤其对于一些传统药物治疗无效的疼痛，可能更有价值。

从目前实际情况来看，不论疼痛的严重程度如何，经训练有素的专业疼痛医师诊治，85％的疼痛患者都能得到有效治疗。问题在于，广大疼痛患者还未能及时获得“从2007年开始，我国大医院已经或将有专治慢性痛的疼痛科”这样的信息，因此经历顽痛而未能得到及时诊治。仅举一例：有一次我打电话请快递公司来家取邮件，一个小伙子听见我在电话中讲到“疼痛科”的问题，他放下手中的邮件，叙述起他年老体弱的父亲，因患严重的三叉神经痛，几年以来病情不断发展，没有一天得到安宁。大量服用卡马西平已经没有效果，但又不敢不用。我告诉他：“这样的病情，最适合到疼痛科就诊。”从这位男青年流露出对父亲深深的爱和对病情的无奈，我幸福地体验到：自己为从事疼痛医学事业所付出的艰辛努力，得到了补偿!

经过中华医学会疼痛学分会2009年全国抽样调查11个省市3270所二级以上医院，结果表明，有1269所医院独立设置疼痛诊疗科目(38.81％)，其中仅有疼痛门诊812所(63.99％)、设置病房457所(36.01％)。疼痛门诊与病房比例为1.78：1.00。这一现实说明，距离卫生部2007年7月的227号文件所表述的二级以上医院均可设立疼痛科的目标还有很大距离。从全世界来说，中国在创建疼痛科的问题上已走在前列。当前需要大力开展宣传活动，使顽固疼痛患者了解已经具有疼痛科这一佳音，抓紧时间前往就诊。同时创造条件，建立更多的疼痛科，满足广大疼痛患者就医的要求。在医学教育系统，也要创造条件，加速培养专业疼痛医师，使我国疼痛医学能为创建和谐社会贡献更大力量。