探讨Stanford B 型主动脉夹层腔内隔绝术围手术期护理措施

（第三军医大学第二临床医学院心血管内科重庆 400037）摘要： 目的：探讨Stanford B 型主动脉夹层腔内隔绝术围手术期护理措施。方法：至2012年～2013年第三军医大学心血管内科收治的43例Stanford B 型主动脉夹层患者，在局麻下经皮股动脉穿刺完成主动脉腔内隔绝术（Endovascular grafting exclusion，EVGE）。对所有患者进行术前及术后心理护理和健康教育，强化术中护理配合，术后密切观察生命体征和是否发生并发症。结果：手术成功率100%，术后30 min发生迷走神经反射1例，1.0h发生血肿1例，1例术后左侧上肢乏力，桡动脉搏动较术前减弱，无感染、内漏、截瘫、死亡等严重并发症。结论：良好的护理措施可以提高主动脉夹层腔内隔绝术手术成功率，降低术后并发症，减少患者痛苦，缩短住院时间，促进患者预后。

关键词：主动脉夹层；腔内隔绝术；护理Abstract：Objective：To investigate Stanford B aortic dissection endovascular perioperative care measures. Methods： 2012～2013 43 cases of Stanford B aortic dissection patients admitted to the Third Military Medical University，Department of Cardiology，and under local anesthesia to complete percutaneous femoral artery puncture aortic endovascular（Endovascular grafting exclusion，EVGE）.All patients preoperative and postoperative psychological care and health education， strengthening care with surgery，after close observation of vital signs and whether complications. Results： The success rate of 100%，30 min after the occurrence of vagal reflex one case，1.0hhematoma one case，one case of the left upper extremity weakness after surgery， compared with preoperative radial artery pulse weakened， infection， leakage， paraplegia，Conclusion：A good nursing interventions can improve endovascular aortic dissection surgery success rate and reduce postoperative complications，reduce patient pain，shorter hospital stays，improve patient prognosis.

Key words：Aortic dissection；Endovascular grafting exclusion； Nursing

【中图分类号】R47【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0275-01 Stanford B型主动脉夹层动脉瘤是内膜破口近心端位于降主动、夹层累及降主动脉甚至髂股动脉的主动脉夹层动脉瘤。传统的外科手术并发症多、死亡率高，主动脉腔内隔绝术具有成功率高、创伤小、并发症少、恢复快等优点，已成为临床上主要的治疗方法[1]。本文总结至2012年～2013年，我科43名在局麻下经皮股动脉穿刺完成主动脉腔内隔绝术的围手术期护理经验，现报告如下。

1 临床资料和方法

至2012年～2014年第三军医大学心血管内科收治的43例Stanford B 型主动脉夹层患者，包括男35例，女8例，平均年龄43-75岁，其中合并高血压38例、冠状动脉粥样硬化性心脏病6例、糖尿病3例、肾功能不全2例，慢性阻塞性肺疾病1例。所有患者均在局麻下经皮股动脉穿刺完成主动脉腔内隔绝术，覆膜支架包括包括Talent（Medtronic，USA）及Zenith（Cook， USA）。共使用支架47枚，平均每人1.1枚，术后使用常规使用两套Perclose（Abbott，USA）缝合装置止血股动脉穿刺处，桡动脉穿刺处使用血管压迫器（YM-RAO-1229）止血。

2 结果

手术成功率100%，1例患者术后30 min发生迷走神经反射，主要表现为血压下降至74/43mmH（1mmHg=0.133kPa），心率下降至43次/分，伴出汗、恶心、呕吐，立即遵医嘱静推多巴胺注射液5.0 mg，阿托品注射液0.5 mg，肌注盐酸甲氧氯普胺注射液10 mg，观察10 min后缓解，生命体征回复正常，患者无明显不适。1例患者于术后30 min发生血肿（3.0cmx4.0cm），压迫止血30 min后采用绷带加压包扎并制动18 h，每20min测量血肿直径，无继续增大，并于5天后自行吸收。1例术后左侧上肢乏力，桡动脉搏动较术前减弱，汇报医师后予以继续观察，术后6天乏力症状明显好转，考虑支架影响部分左锁骨下动脉血流所致。所有患者无感染、内漏、截瘫、死亡等严重并发症。

3 讨论

3.1 术前准备：所有患者均收入监护室，遵医嘱使用硝普钠或硝酸甘油注射液和β～受体阻断剂，控制收缩压100 ～ 120 mmHg，密切监测心率，控制心室率在心率60～70次/min，每30min记录一次生命体征，如有变化及时汇报医生。疼痛明显的患者，按照医嘱使用吗啡注射液或冬眠合剂镇静、镇痛。予以患者心理辅导，避免因情绪紧张而导致血压升高，心率增快，减少主动脉夹层破裂的机率。术前仔细清洗和备皮患者双侧腹股沟及左手前臂皮肤，并行青霉素皮试。嘱患者术前禁食4.0～6.0h，对紧张者术前30min肌内注射地西泮5.0～10.0mg。指导患者练习床上大小便及深呼吸，进导管室前排空大小便，必要时行导尿术。

3.2 术中护理：在术中应严密观察病人生命体征，尤其是血压和心率变化。在释放主动脉覆膜支架之前，往往需要按照医生指示快速静滴硝酸甘油注射液，控制收缩压约90mmHg，当支架释放后控制收缩压110-120mmHg，避免血压过低出现休克。使用扩张鞘预扩股动脉穿刺处和覆膜支架输送鞘管进入股动脉时，患者可能出现疼痛导致血压增高，护理人员要常规准备镇痛药物，仔细输液通道是否通畅。本组资料中，有1例患者在输送覆膜支架鞘管时出现疼痛，血压升至233/102mmHg，伴大汗、呼吸急促，立即快速静滴硝酸甘油控制血压，同时予以吗啡注射10mg皮下注射后好转，未影响手术效果。缝合股动脉后要密切观察止血效果，对缝合器故障或者缝合失败时，及时向介入医师提供另一套甚至多套装置。对止血效果欠佳的患者，压迫止血并适当延长术后制动时间。本组资料中1例患者因肥胖，1例无明显诱因均少量渗血，压迫止血15～25 min后采用上述方法包扎。1例患者因明显渗血追加了一套缝合装置。术后常规使用绷带8字形包扎股动脉穿刺点，桡动脉穿刺处使用血管压迫器止血，仔细检查穿刺侧足背波动情况和和手掌的皮肤颜色，确定无血运障碍时由平车送回监护室进一步观察。

3.3 术后护理

3.3.1 制动护理：协助患者摆好，教育避免情绪激动、剧烈咳嗽、打喷嚏等引起腹内压突然增高，如频繁咳嗽及用力解大便时应按住穿刺部位，以防局部张力过高导致出血。病人绝对卧床4～6h，术后第1 d可由医护人员协助翻身，术后第2d患者床边适量运动，以后每天逐渐增加活动量和时间。

3.3.2 渗血和血肿护理：股动脉伤口予以1 kg砂袋压迫6～8h，卧床休息18～24h。24h之内每30～45min记录1次观察伤口有无渗血、血肿、瘀血、瘀斑，评估皮肤颜色及温度，若发现异常要及时报告医生，对于有局部动脉出血的患者要求记录出血时间、范围、大小。若患者出现渗血，可用力压迫穿刺点30～45 min后重新包扎，血肿则可以延长制动和压迫时间。本组资料中1例患者于术后30min发生血肿（3.0cmx4.0cm），采用加压包扎并制动18h，每20min测量血肿直径，无继续增大，并于5d后自行吸收。桡动脉穿刺予拔除鞘管后，常规手指压迫15-20min，血管压迫止血器压迫止血，腕关节制动，避免术侧肢体下垂，严密观察手掌的皮肤颜色、温度，4-6h拆除压迫止血器。

3.3.3 疼痛护理：疼痛致患者烦躁并影响制动效果。因此，需要严密观察疼痛的性质、部位及强度，按医嘱肌肉注射吗啡5～10 mg或哌替定50～100 mg[2]。对合并呼吸抑制患者可肌肉注射曲马多100 mg，注射后严密观察患者疼痛是否改善。本组13位剧烈疼痛患者按上述方法治疗15～30 min 后疼痛明显缓解。

3.3.4 感染护理：对高危患者可于术前0.5～2h至术后24～48h给予抗生素预防感染[3]。术后24～72h内严密观察伤口有无红肿热痛，穿刺点有无异常分泌物，如护理人员发现感染征象要按医嘱延长抗生素使用时间，并及时送检标本行细菌学培养，并根据培养结果和药敏试验调整抗生素使用方案。

3.3.5 迷走神经反射护理：因股动脉穿刺入路破口较大，局麻实效后易引起疼痛。另外术后紧张、焦虑、血容量低、过度压迫等易发生迷走神经反射，因此术后严密观察病人生命体征变化，防止迷住神经反射 。因此一旦发现血压过低、心率过慢、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等情况。可按医嘱应迅速静脉推注多巴胺注射液3.0～5.0 mg，静脉推射阿托品0.5～1.0mg，1～3min内心率无变化，可酌情再追加多巴胺注射液3.0～5.0 mg，静脉推射阿托品0.5～1.0mg。呕吐者可肌注盐酸甲氧氯普胺注射液10 mg，同时积极安慰患者，消除其焦虑心理，消除导致迷走神经反射的其他诱因。

3.3.6 静脉血栓护理：压迫时间过长、压力过大及压迫位置错误、血液粘稠度过高以及高龄、女性及肥胖的患者是形成股静脉血栓的高危因素[4]。因此，术后鼓励患者多饮水，促进造影剂排泄，降低血液黏稠度，必要时采用水化治疗。术后在避免出血的情况下在术后6～8 h 鼓励患者进行早期适当活动，可减少静脉血栓形成。对于已经发生静脉血栓的患者按医嘱给予尿激酶溶栓，同时应观察出血并发及其它不良反应。本组资料所有患者均按照上述方法处理，无患者形成静脉血栓。

参考文献

[1] LuQ，Jing Z，Zhao Z，et al.Endovascular Stent Graft Repair of Aortic Dissection Type B Extending to the Aortic Arch[J].EurJVasc Endovasc Surg，2011，42（4）：456-463

[2] 江涛，韩童利，曹小兰.主动脉夹层腔内隔绝术患者围手术期护理[J].护士进修杂，2012，27（6）：523-524.

[3] Heyer KS，Modi P，Morasch MD，et al.Secondary infections of thoracic and abdominal aortic endografts[J].JVasc Interv Radiol.，2009，20（2）：173-179.

[4] Shim C Y， Park S，Ko Y G，etal.Percutaneous closure of femoral artery access sites in endovascular stent-graft treatment of aortic disease[J].Int J Cardiol，2008，130（2）：251-254.