时间：2022-10-03 03:13:28
[关键词] AO张力带；记忆合金聚髌器；髌骨骨折
[中图分类号]R687 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2007）11（b）-114-02
2000~2006年，我科运用AO张力带、记忆合金聚髌器内固定治疗髌骨骨折58例，在临床应用中均取得满意疗效，现就两种内固定方法比较分析如下：
1 临床资料
58例病人，其中男41例，女17例；年龄21~78岁，平均38岁；闭合性骨折51例，开放性骨折7例；直接暴力致伤56例，间接暴力致伤2例；骨折类型：横断型34例，边缘型5例，纵型4例，粉碎型15例。
2 治疗方法
2.1 术前准备
AO张力带内固定，适当型号的克氏针，8号钢丝。记忆合金聚髌器内固定，选择聚髌器型号与大小，将其高压煮沸或浸泡消毒，500 ml消毒冰盐水。
2.2 术中要点
术中操作：①硬膜外麻醉成功后，常规消毒铺巾，驱血止血。取髌前横向弧形切口，暴露髌骨断端，清除断端的血肿及纤维结缔组织，然后将骨折块解剖复位，用复位巾钳固定，从支持带裂隙探触髌骨的关节面，体察髌骨关节面“台阶”是否消失，从而判断髌骨断端的复位情况。若为髌骨严重粉碎性骨折，宜于伸直位，利用股骨髁髌与髌关节面的“模具”关节，用掌心挤压或叩击髌骨，令关节面解剖复位。应用可吸收线做荷包临时固定，破裂的髌韧带应用丝线缝合，以增加股四头肌的术后力量。②聚髌器内固定，在髌底及髌尖估计髌爪枝嵌入处，作韧带小切口。在保持髌骨解剖复位的情况下，测量髌骨直径，选用小于直径10%的聚髌器，在冰水冷冻后取出，将其功能腰部及爪枝按髌骨弧度塑形，距髌尖0.3～0.5 mm处，将髌尖枝钩刺入髌韧带，对称性地钩抱住髌尖，然后将髌底枝钩嵌入髌底骨质。取40℃左右的温盐水加温聚髌器，聚髌器即恢复原有强度，有记忆性聚合髌骨。③AO张力带内固定，保持髌骨解剖对位。从髌底至髌尖穿入1～2枚克氏针，针尖和针尾各露出髌底、髌尖0.5 cm，然后在髌骨前采用8号钢丝绕针尖、针尾以“8”形缠绕，收紧后于髌骨前打结固定。
2.3 术后处理
除粉碎型骨折外，两种内固定方法术后均不须外固定加以保护，术后第2天可进行静力股四头肌收缩锻炼，术后1周可进行膝关节伸屈活动。粉碎型骨折，特别是严重的粉碎型骨折，一般选用NT-PC，术后石膏托保护2周，即可进行膝关节伸屈活动。
3 治疗结果
本组58例病人分为AO张力带内固定组和记忆合金聚髌器内固定组。AO张力带内固定组34例，其中横断型24例，边缘型2例，纵型4例，粉碎型4例。记忆合金聚髌器内固定组24例，其中横断型10例，边缘型3例，粉碎型11例。随访病例时间最长4年，最短6个月，平均为1年6个月。按照胥氏综合评分法[1]，治疗结果：记忆合金聚髌器内固定组，优22例，良2例，优良率100%。AO张力带内固定组，优28例，良4例，中1例，差1例，优良率为94％，1例术后活动骨折块再移位，1例术后3个月克氏针松动。经统计学处理，P＞0.05，说明AO张力带内固定与记忆合金聚髌器疗效无显著性差异。
4 讨论
4.1 从AO张力带内固定与记忆合金聚髌器内固定的临床适应证比较
对于髌骨粉碎性骨折的切除问题有不同观点，严重的髌骨切除术后的病理性骨化足以使股四头肌肌腱的弹性消失及膝关节弯曲活动受阻[2]。髌骨骨折是膝关节内骨折，髌骨骨折的最大影响是膝关节伸直装置失去连续性和髌股关节的动作不协调，对于严重的粉碎性骨折采用髌骨切除术，那么髌骨股四头肌的作用范围、牵拉膝关节的旋转中心被缩短，需要较大的股四头肌收缩力来完成同样程度的膝关节伸直。髌骨的存在增加了膝关节旋转中心的范围，也增加了髌骨股四头肌的力学优势。记忆合金聚髌器内固定的临床使用，为避免“部分与全髌切除”提供了一定的理论根据[1]。因为记忆合金聚髌器内固定记忆聚合的力学行为所产生的应力分布足以固定粉碎的骨折块。运用记忆合金聚髌器内固定治疗的粉碎型骨折中，11例有8例属多平面、严重粉碎型骨折，避免了“全髌切除”，疗效满意。因此，记忆合金聚髌器内固定不但适用于横断型骨折，而且适用于多平面、严重粉碎型骨折，是其他内固定器材无法比拟的，是髌骨骨折内固定方面的一次飞跃。AO张力带内固定适用于横断型或相对大块、无冠状线的粉碎型骨折。34例AO张力带固定的病人，1例因严重粉碎而致内固定失败，1例因骨折块颗粒小而致固定不牢。
4.2 从AO张力带与记忆合金聚髌器内固定、治疗髌骨骨折生物力学特性比较
过邦辅[3]认为膝弯曲度为0度，其拉力最大为28 kg；0＞10°拉力降至20 kg左右。而张春长[2]等用环氧树脂模拟实用状态的髌骨模型。经光弹多维力学测定，记忆合金聚髌器以纵向记忆聚合为主，30～40 kg，侧向为辅，5~7.5 kg。因此，记忆合金聚髌器记忆纵向压应力足以对抗髌骨拉力，而且将剩余的记忆力聚合于碎骨端以促进愈合。另外，记忆合金聚髌器根据髌骨的生理弧度而塑变，安放在张力侧的聚髌器紧贴髌骨的表面，恢复记忆后，能有效地消除张力侧的张力。特别是对于粉碎型髌骨骨折以5个不同方向产生抱聚力。AO张力带内固定，两根平行的克氏针能防止断端产生前后、左右移动，8号钢丝8字交叉固定，能使断端产生轴心压缩力，而且又能消除张力侧的张力，但对于粉碎型骨折聚合力较弱，特别是严重的粉碎型骨折，骨折块颗粒小，根本无法固定。
4.3 从AO张力带与记忆合金聚髌器内固定的术后并发症比较
徐莘香[4]等认为骨折早期固定应比较坚强，后期肢体负重时应为弹性固定，这样不仅有利于骨折愈合，而且有利于骨的模造。记忆合金聚髌器内固定恢复记忆后，固定强度大，部分病例可发生固定物下的骨质吸收、骨折不愈合。本组未出现骨折不愈合。AO张力带内固定法，张力侧的钢丝具有一定的弹性，一般不会发生骨折不愈合。而术后3～4个月克氏针容易松动，甚至刺激皮肤，引起局部疼痛。本组17例病人有1例发生克氏针松动，但此时髌骨骨折多已骨性愈合，可切开取出内固定物。
[参考文献]
[1]胥少汀，于学均，刘树清，等.改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的实验研究及临床应用[J].中华骨科杂志，1987，8（4）：309．
[2]张春才，王家林，肖剑，等.镍钛-聚髌器治疗髌骨骨折及其生物力学特性[J].骨与关节损伤杂志，1996，11（2）：78-80．
[3]过邦辅，蔡体栋.坎贝尔骨科手术大全[M].上海：上海远东出版社，1991．816-820．
[4]徐莘香，刘一，李长胜，等.当前骨折内固定治疗中的几个基本问题[J].中华骨科杂志，1996，16（4）：204．
（收稿日期：2007-09-05）