社区老年人跌倒危险因素研究进展

2019-10-02 版权声明 举报文章

摘要: 本文收集研究老年人跌倒危险因素的有关文献,对跌倒危险因素的研究状况和危险度大小进行综述。

关键词:老年人;跌倒;危险因素;综述

跌倒是老年人一个重要的健康问题,是老年人伤残、失能和死亡的重要原因之一[1]。据世界卫生组织报告[2],2002年全球有39.1万人死于跌倒,≥60岁的老年人占到了50%以上,≥70岁的老年人占到40%;全人群跌倒死亡率为4.7/10万,但是60~69,70~79及≥80岁组分别高达9.1/10万,21.7/10万和107.8/10万。在发达国家,≥65岁的老年人中28%~35%在1年内发生过跌倒;≥75岁的老年人则为32%~42%,≥80岁的更是达到了50%[3,4]。大约40%~70%的跌倒会造成伤害,10%~11%会是严重伤害,5%会造成骨折[5,6]。老年人因为跌倒而住院的可能性是他们遭受其他伤害而住院的可能性的5倍,跌倒也是老年人伤害死亡的第一位原因[7,8]。跌倒受伤过的老年人康复后,有20%~30%会引起身体灵活性下降,独立生活能力下降,甚至过早死亡[5,6]。

在发达国家老年医学中,老年跌倒已成为一个系统、独立的研究方向[9],识别危险因素,评价危险度,制定干预措施,评价干预效果等已初具规模,其中识别危险因素更是开展老年跌倒研究的第一步。但是,3/4的跌倒死亡发生在中低收入国家[2],所以在中低收入国家开展老年跌倒防制工作显得尤为重要。本文主要通过查阅有关危险因素的文献,对其进行综合分析,以阐述各个危险因素的研究现状及其危险性的大小,为发展中国家开展跌倒危险因素研究,制定干预措施等提供借鉴。

1 文献来源与方法

文献来源于MEDLINE(1985~2003年)数据库,且结合OVID、Elsevier、EBSCO、UMI数据库和追溯参考文献收集整理而来。在MEDLINE查阅时使用“accidental falls”、“aged”、“risk factors”、“odds-ratio”主题词,其他数据库使用关键词“falls”、“older”、“elderly”等。文献必须涉及对社区居住的老年人跌倒危险因素的研究,且有可供收集的OR/RR值及可信区间,在住院期间或在照料机构里跌倒的老年人的危险因素研究文献不在收录范围之内。共收集了38篇符合纳入标准的文章[10~47],其中包括2篇meta分析文章[10,11],3篇横断面调查[19,22,24],1篇病例对照研究[21],其余都为前瞻性研究;文章皆来自高收入国家,除上述2篇meta分析外,剩下的36篇中22篇来自美国的研究,4篇英国[19,40,42,45],3篇澳大利亚[27,32,44],瑞士[26,41]、加拿大[21,31]各2篇,芬兰[43]、意大利[22]各1篇。

为了显示人们对跌倒各种危险因素的研究情况,也为了显示各个危险因素在老年人跌倒发生中的作用大小,本次综述对同类危险因素进行归类分析,参考美国老年社会协会等在《美国老年社会杂志》发表的综述方法[48],利用OR/RR(包括有统计学意义的总OR/RR所占的比例,平均OR/RR,各文献OR/RR值的范围)进行评估,来说明各危险因素对老年跌倒是否有影响及其作用大小,并简单解释其可能的作用机制。

2 结果

表1按照人口学因素,心理、生理和疾病因素,行为危险因素,跌倒史和环境危险因素对各跌倒相关因素进行归类分析,并对文献的有关OR/RR值进行了汇总。

2.1 人口学因素

在老年人中,随着年龄的增长,跌倒发生率随之也增加[12,14~17,19~24](见表1)。事实上许多跌倒危险因素,如平衡能力下降、视听功能下降、认知水平下降、慢性疾病增多等都与年龄有关。女性比男性更易发生跌倒[19,21,23]。也有报道指出,较年轻的老年人男女跌倒率差不多,但在年龄较大的老年人中,女性跌倒率高,而且更易骨折[49]。对于种族报道较少,不过,由于在不同种族间遗传特点、生活习惯、居住环境等的差异跌倒率还是会有不同的,表1中相对危险度是白人相对于黑人的跌倒发生情况而得到的[24]。表1中的“独居”指的是每天单独在家的时间 > 16 h的老年人,其跌倒的危险性要比别人高[14],而且发生跌倒后伤害会比较严重,尤其当老人跌倒后不能自己起来时。人口学因素由于其不可改变,所以在针对危险因素开展的预防措施中作用不大,不过有助于识别高危人群。

2.2 生理、心理和疾病因素

肌力、平衡和协调能力:> 30岁人体的力量和耐力都会下降,每10年下降10%,肌力则每10年下降30%,当身体功能下降到一定程度时,日常的生活就会受到影响,会促进跌倒的发生,对于那些久坐的人来说更是如此[50]。平衡能力与跌倒之间关系的研究较多,失去平衡是导致跌倒的最直接的原因,保持身体平衡所必需的三个系统――前庭功能系统、视觉功能系统和体觉功能系统,它们的功能会随着年龄的增长而下降。前庭功能系统感知运动,尤其是感知头部的位置,视觉功能系统感觉身体在环境中的相对位置,体觉功能系统则能将身体位置反馈给大脑(主要经由脚部的神经)[51],表1中反映人们对平衡能力较为重视,其与跌倒的联系比较密切(平均OR/RR=1.93)。下肢协调能力则主要通过“反映时间”来体现[14,42],反映慢,跌倒发生率高。

视听障碍:视力敏锐度和对比度的下降会阻碍老年人识别环境中的危险因素,有视觉障碍的人跌倒危险性是没有视觉障碍的人的0.8~5.4倍,平均OR/RR值达到了1.87(见表1)。当视力听力影响到交流时还会造成老年人沮丧和焦虑,冒失行动[52]。对于听力与跌倒之间的关系各研究差异较大,虽然有一半的OR/RR值认为听力是跌倒的一个危险因素[20],但是也有研究认为听力损伤对于跌倒的OR/RR值为0.4(95%CI=0.1~1.7)[18]。

认知缺陷:绝大多数研究认为认知缺陷是跌倒的一个危险因素,平均OR/RR值更是高达3.68(见表1)。多次跌倒者认知水平比一次跌倒者要差[52]。其中的“短时记忆”能力最能反映认知与跌倒之间的关系,对于 > 75岁经常跌倒的老年人来说是个独立的危险因素[53]。

疾病状况:综合各篇文献,发现关节炎、帕金森(Parkinson)病和脑卒中是人们研究的比较多的,且与跌倒之间存在着较大的关系(平均OR/RR值分别为1.97、3.83和4.36)(见表1)。人们还研究了糖尿病、甲亢、肺部疾病等与跌倒之间的关系,多数研究还是认为这些疾病促进了跌倒的发生。而且有研究发现,跌倒的危险性随着所患慢性病数量的增加而增加,如对60~79岁的4050名女性老年人进行研究,结果发现患有的慢性病种数分别为0、2、4种时跌倒的发生率分别为10%、20%、30%[54]。许多疾病会影响老年人的生理功能和心理状态等,从而促进跌倒的发生。

从表1也可知,体位性/餐后性低血压、头昏、尿失禁等也与跌倒有关。

心理学状态:70%近来跌倒过的和40%近来没有跌倒过的老年人都有跌倒恐惧的心理,50%的人会因为害怕跌倒而限制自己的社会活动[55]。跌倒恐惧与弱体质、慢的行走速度、孱弱的肌肉力量、下降的生活质量间存在着相当大的关系,从各研究可知,其平均OR/RR值达到了1.83。对抑郁与跌倒之间关系的研究发现,8篇文章全都认为抑郁的老年人更容易发生跌倒。

2.3 行为因素

用药情况:如表1所示,作用于精神的药物与跌倒的关系最为密切,如镇静催眠、精神抑制、抗抑郁等药物都会增加跌倒的危险性。多数研究认为心血管类药物不是跌倒的危险因素,不过Leipzig对各类药物进行了meta分析,认为其中利尿剂和抗心律不齐药与老年跌倒的发生有关,OR值分别为1.1(1.02~1.2)和1.6(1.02~2.5)[11]。服用的药物种类越多,越容易发生跌倒。有研究报道,与没有服用药物的老年人相比,服用1种药物者跌倒的危险性是前者的1.4倍,服用2种药物则增至2.2倍,≥3者则为2.4倍[9]。

酒精:4篇文章中有2篇[12,25]没有发现酒精与跌倒发生之间有统计学意义,另外2篇[19,31]认为酒精可以减少跌倒的发生。这可能与饮酒的老年人通常体质较好,而体质差的或患有疾病的人常有烟酒方面的禁忌有关。不过长期、大量的饮酒会损害人的认知能力和健康,仍是一个不可忽视的危险因素[9]。

日常生活活动能力(ADL):包括穿衣、行走、进食、洗澡和上厕所等,这些能力的下降会促进跌倒的发生,且被绝大多数研究所认同,平均OR/RR达到了2.31(见表1)。

锻炼习惯与限制活动:应该说,锻炼可以增进健康,不过在不安全的环境中进行锻炼,或者进行过于激烈、过多的锻炼反而会促进跌倒发生[9]。长期坐着的老年人会引起肌肉萎缩,关节灵活性降低,他们跌倒的发生率要比经常活动的人要高。限制自己的活动可以说是一个比较重要的危险因素(平均OR/RR=1.87)(见表1),其表现包括平均一周出门不到一次[13]、最长的行走距离也没有出过所在街区[28]等。

行走的步态、频度和速度:经常出门活动的老年人接触危险因素的机会增多,跌倒的概率会增加;步态异常,无法快走也是跌倒危险因素,分析各篇文章可得,其平均OR/RR值高达2.92(见表1)。不过平时走路过急、过快也是跌倒的一个危险因素,由英国的研究表明,快速行走发生跌倒危险性是慢走的1.99倍[45]。拐杖的使用主要是为了防止跌倒,但是由于使用拐杖的老年人多数身体虚弱,由表1可知使用拐杖的老年人有较高的跌倒危险性。

着装:鞋子过大,鞋跟过高过细,鞋底光滑,衣服过于宽松等易导致跌倒。涉及这方面的研究文献较少。

2.4 跌倒史

表1可见,有跌倒史的老年人发生再次跌倒危险性比较大,跌倒的概率是没跌倒过的老年人的1.7~3.3倍。

2.5 环境危险因素

有研究报道,社区里30%~50%的跌倒是由于环境因素引起的[56]。

户外环境危险因素:地面过于光滑或不平,阳光刺目,遇到雨、雪、风天气等。还有楼梯没有扶手,人群拥挤等也易造成跌倒。

家居环境危险因素:灯光太暗或是太亮有眩光,地板太光滑,滑动的垫子,破旧或卷曲的地毯,门槛过高,过道有障碍物,橱子过高或过低,液体溅出,过低的椅子、床,不固定的家具或是摆放混乱,使用楼梯,楼梯缺少扶手,浴缸过高,马桶过低、无扶手,家有宠物。还有家具、窗帘等物品颜色与周围环境相近也是一个安全隐患[50]。Northridge将环境因素分为8类进行分析[46],得出其OR/RR范围为2.0~7.83,平均为2.95。由于环境危险因素种类繁多,分析起来较为复杂,进行系统分析的文献不多,不过由于环境危险因素的调整与改善相对于其他危险因素来说具有较好的可操作性,其在跌倒预防中的作用不容忽视。

3 讨论

在人群中开展跌倒预防工作正在全球范围积极进行之中,识别高危人群以便使干预措施达到最大的效用是非常重要的。跌倒有关的危险因素涉及多个方面,Myers等在其文章中列出了130多个危险因素[50]。本文对研究较多的主要的危险因素进行了汇总分析。

由表1可知,年龄、视力、平衡能力、下肢力量、步态、日常生活能力、疾病和跌倒史与跌倒之间的关系研究较多;而年龄、平衡能力、认知缺陷、抑郁、日常生活能力下降、精神类药物、拐杖的使用和跌倒史等是比较公认的跌倒的危险因素;认知缺陷、环境因素、步态和步速、各类疾病、体位性/餐后低血压与使用拐杖等与跌倒的联系比较密切;从开展预防工作的角度来讲,环境因素、视力缺陷、平衡能力、四肢力量、认知缺陷、抑郁和步态步速等是最应该着手的地方。针对各类危险因素进行的干预措施已取得了许多效果,如Campbell等针对平衡能力和下肢力量进行了干预,运用锻炼使经常跌倒的人危险性降低32%,创伤性跌倒降低38%[57]。

由于许多文献研究方法不一致,比如伤害定义不清楚或不一致,危险因素的分类不一致,研究的人群不一致,随访的时间有长有短,对事件回忆的偏倚有大有小,也有病例对照研究与队列研究之分等;有些文章的OR/RR是排除了可能的干扰因素后的调整OR/RR,有些OR/RR是meta分析后的结果,但是我们在分析有关数据时(如有统计学意义/总OR/RR个数、平均OR/RR值、OR/RR值范围)忽略了其中的差异,所以可能会降低其科学性,没有最大限度的利用有关数据信息,若要得到更科学的有关危险因素的分析,仍需进行其他的研究(如meta分析等)。

从引用的文献可知,高收入国家(如美国,英国,澳大利亚等)在老年跌倒研究方面远远领先于中低收入国家。对许多危险因素的研究已相当深入,如能专门针对某一类危险因素展开一项研究。不过,关于环境危险因素的研究仍需要加强,因为环境危险因素引起的跌倒占了全部跌倒的近一半[56],而且环境因素方面的干预容易执行,易被接受,收到效果快。由于跌倒的危险因素繁多,在识别高危人群方面需要有一个统一的可操作的评价标准来进行危险性评估,这方面的研究需要加强。

我国在老年跌倒方面的研究相对滞后,对老年人跌倒危险因素的研究也仍处于初级阶段,通过对我国近10年发表的文献进行检索发现,涉及的文献更多的是应用横断面调查来研究危险因素,病例对照研究很少,几乎没有前瞻性队列研究。而且研究的针对性不够,常在一个研究中就分析所有的危险因素,降低了研究的质量。然而,由于我国的经济水平、社区环境、居民的生活习惯等与国外许多国家之间存在着差异,跌倒危险因素可能也会有差异,对我国的老年人开展跌倒预防工作,识别我国老年人跌倒的危险因素是很重要的。事实上,不同的地区,甚至不同的社区可能都会有不同的占主导地位的危险因素;从表1也可知,对于不同的人群,同一危险因素在跌倒的发生上发挥的作用是不一样的。所以对各个人群都应开展危险因素的研究和评估等,以使干预措施收到最大的干预效果。

本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。

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