安全工程师考试辅导讲座上

编者按：由国家人事部和国家安全生产监督管理总局主持的注册安全工程师执业资格考试工作于2004年9月在全国已进行了第一次考试，今年9月将进行第二次考试。在2004年注册安全工程师执业资格考试的4科考试中，《生产安全事故案例分析》这一科通过率较低。本刊编辑部为配合今年第二次注册安全工程师执业资格考试工作，特邀请原国家经贸委安全科学技术研究中心（事故调查分析中心）主任孙连捷研究员和谷玉兰高级工程师为本讲座撰稿。孙连捷研究员系本次注册安全工程师新教材的主要审稿人之一，曾任原劳动部职安局局长，有着丰富的管理经验。本次“生产安全事故案例分析”部分的讲座共分3期，本期刊登“事故的原因分析”，2005年第8期将刊登“事故责任的划分”，2005年第9期将刊登“整改与措施”，敬请关注。

第一讲事故的原因分析

《安全生产法》第十三条规定：“国家实行生产安全事故追究制度，依照本法和有关法律、法规的规定，追究生产安全事故责任人员的法律责任。”

企事业单位发生生产安全事故，应依照有关法律、法规和标准的规定，进行调查分析和报告。其中事故的原因分析是重要内容，也是注册安全工程师应掌握的重点。

一、事故原因分析的基本步骤

1.整理和阅研调查材料

2.对伤害进行分析

受伤部位

受伤性质

起因物

致害物

伤害方式

不安全状态

不安全行为

3.分析确定事故的直接原因

4.分析确定事故的间接原因

调查分析事故原因时，调查人员应关注事故发生的每一个事件和事件发生的先后顺序，并应掌握以下内容：

在事故发生之前存在什么征兆；

不正常的状态首先是在哪儿发生的；

在什么时候才注意到不正常状态；

不正常状态是如何发生的；

事故为什么会发生；

事故的直接原因；

事故的间接原因；

分析事故发生的顺序。

二、事故直接原因分析

事故直接原因分析是事故原因分析的关键，事故直接原因分析准确了，事故的性质就可确定，然后分析事故的间接原因。

在国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-1986）中规定，属于下列情况者为直接原因：

机械、物质或环境的不安全状态；

人的不安全行为。

不安全状态和不安全行为在国家标准《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）中有规定，具体如下：

1.机械、物质或环境的不安全状态

（1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷

①无防护

无防护罩

无安全保险装置

无报警装置

无安全标志

无护栏或护栏损坏

（电气）未接地

绝缘不良

局扇无消音系统、噪声大

危房内作业

未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏

其他

②防护不当

防护罩未在适当位置

防护装置调整不当

坑道掘进、隧道开凿支撑不当

防爆装置不当

采伐、集材作业安全距离不够

放炮作业隐蔽所有缺陷

电气装置带电部分

其他

（2）设备、设施、工具、附件有缺陷

①设计不当，结构不符合安全要求

通道门遮挡视线

制动装置有缺陷

安全间距不够

拦车网有缺陷

工件有锋利毛刺、毛边

设施上有锋利倒梭

其他

②强度不够

机械强度不够

绝缘强度不够

起吊重物的绳索不符合安全要求

其他

③设备在非正常状态下运行

设备带“病”运转

超负荷运转

其他

④维修、调整不良

设备失修

地面不平

保养不当、设备失灵

其他

（3）个人防护用品用具??防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷

①无个人防护用品、用具

②所用的防护用品、用具不符合安全要求

（4）生产（施工）场地环境不良

①照明光线不良

照度不足

作业场地烟雾尘弥漫视物不清

光线过强

②通风不良

无通风

通风系统效率低

风流短路

停电停风时放炮作业

瓦斯排放未达到安全浓度放炮作业

瓦斯超限

其他

③作业场所狭窄

④作业场地杂乱

工具、制品、材料堆放不安全

采伐时，未开“安全道”

迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理

其他

⑤交通线路的配置不安全

⑥操作工序设计或配置不安全

⑦地面滑

地面有油或其他液体

冰雪覆盖

地面有其他易滑物

⑧贮存方法不安全

⑨环境温度、湿度不当

2.人的不安全行为

（1）操作错误，忽视安全，忽视警告

未经许可开动、关停、移动机器

开动、关停机器时未给信号

开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等

忘记关闭设备

忽视警告标志、警告信号

操作错误（指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作）

奔跑作业

供料或送料速度过快

机械超速运转

违章驾驶机动车

酒后作业

客货混载

冲压机作业时，手伸进冲压模

工件紧固不牢

用压缩空气吹铁屑

其他

（2）造成安全装置失效

拆除了安全装置

安全装置堵塞，失掉了作用

调整的错误造成安全装置失效

其他

（3）使用不安全设备

临时使用不牢固的设施

使用无安全装置的设备

其他

（4）代替工具操作

用手代替手动工具

用手清除切屑

不用夹具固定、用手拿工件进行机加工

（5）物体（指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等）存放不当

（6）冒险进入危险场所

冒险进入涵洞

接近漏料处（无安全设施）

采伐、集材、运材、装车时，未离危险区

未经安全监察人员允许进入油罐或井中

未“敲帮问顶”开始作业

冒进信号

调车场超速上下车

易燃易爆场所明火

私自塔乘矿车

在绞车道行走

未及时了望

（7）攀、坐不安全位置（如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩）

（8）在起吊物下作业、停留

（9）机器运转时进行加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作

（10）有分散注意力行为

（11）在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用

未戴护目镜或面罩

未戴防护手套

未穿安全鞋

未戴安全帽

未佩戴呼吸护具

未佩戴安全带

未戴工作帽

其他

（12）不安全装束

在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装

操纵带有旋转零部件的设备时戴手套

其他

（13）对易燃、易爆等危险物品处理错误

三、事故间接原因分析

在国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-1986）中规定，属于下列情况者为间接原因：

(1)技术和设计上有缺陷??工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题：

（2）教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识；

（3）劳动组织不合理；

（4）对现场工作缺乏检查或指导错误；

（5）没有安全操作规程或不健全；

（6）没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；

（7）其他。

调查人员在分析、确定直接原因和间接原因时，应用国家标准中的术语，特殊情况和特种行业应加以说明，以免误解。

事故案例分析

某液化钢瓶检验站火灾爆炸事故

某钢瓶检验站，位于某锻压有限公司内，全站共14名工人，主要任务是对回收的液化气罐进行检验和处理。作业程序是抽干罐内残液，对锈蚀程度进行检测，合格的进行除锈、抛光、喷漆。1月3日下午，厂区突然传来“轰轰”两声巨响，很快钢瓶检验站厂房浓烟冲天，一片火光。正在上班的几名工人成了火球，“嗷嗷”叫着冲出厂区。他们或在地上打滚，或跳进厂区内水池，其景惨不忍睹。该事故造成8名作业工人烧伤，其中2人伤势严重。

一、事故发生的过程和分析

1月3日下午，工人李某从液化石油气钢瓶内抽干瓶内残液的过程中，由于减压阀和管道有缺陷，泄漏石油气，检验站无机械通风（只靠自然通风），在站内形成石油气集聚。工人周某在同一场所对另一液化钢瓶用金属铲除锈。由于金属铲撞击钢瓶发生火花，引发石油气燃烧爆炸，此时检验站内已具备了火灾爆炸的3要素（可燃爆炸物、助燃物、引火源）。

二、事故原因分析

1.该火灾爆炸事故的直接原因

从机械、物质和环境的不安全状态可分析出：

（1）减压阀和管道有缺陷，保修不当而失灵（属机械设备有缺陷）；

（2）检验站通风不良，引起石油气集聚（属工作场地环境不良）。

从作业人员的不安全行为可分析出：周某用金属铲打击钢瓶属操作错误（属工人的不安全行为）。

2.该火灾爆炸事故的间接原因

（1）劳动组织不合理，不能将抽干罐（瓶）内残液和除锈放在同一场所；

（2）教育培训不够，李某发现有石油气泄漏时应停止作业，立即关闭气瓶阀门，周某违章用金属铲撞击钢瓶。

三、整改措施

（一）设施和技术方面的措施

1.液化钢瓶检验站属易燃易爆场所，设备、设施和建筑物都符合防火防爆规定，并注意维修保养；

2.提高生产设备的本质安全程度，完善设备装置的防护、自动报警能力、装置自动报警仪；

3.增设机械通风装置，避免有毒、有害气体的集聚；

4.改进除锈工艺，保证钢瓶的强度，减小噪声，防止产生火花。

（二）组织管理方面的措施

1.建立、健全检验站的规章制度和操作规程；

2.明确安全生产责任制，检验站负责人是安全生产的第一责任人，必须设安全员，对检验站的安全状况认真检查，纠正违章行为；

3.保证检验站的安全投入，如购买、安装通风净化装置；

4.调整劳动组织，将处理残液和除锈、抛光工序应分成两个独立的作业场所。

（三）加强对管理者和职工的安全培训教育

1.依据《安全生产法》，生产单位的主要负责人和安全管理人员必须具备相应的安全生产知识和管理能力，易燃易爆的单位还应考核合格；

2.对从业人员应进行安全生产培训教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的规章制度和安全操作规程，未经培训合格的从业人员不得上岗作业；

3.对易燃易爆生产经营单位和场所的主要负责人和安全管理及从业人员应重点培训以下内容：

（1）熟知易燃易爆物质发生化学爆炸的3个条件：

1）存在可燃物质，包括可燃气体、蒸气或粉尘；

2）可燃物质与空气（或氧气）混合并且达到爆炸极限，形成爆炸性混合物；

3）爆炸性混合物在火源作用下。

（2）影响可燃气体爆炸极限的因素：

1）温度。混合物的原始温度越高，则爆炸下限降低，上限增高，爆炸极限范围扩大，爆炸危险性增加；

2）含氧量。混合物中含氧量增加，爆炸极限范围扩大，尤其爆炸上限提高得更多；

3）惰性介质。如若在爆炸混合物中掺入惰性气体，随着惰性气体所占百分比的增加，爆炸极限范围缩小；惰性气体的浓度提高到某一数值，亦可使混合物不能爆炸；

4）压力。爆炸混合物的压力增大，爆炸极限范围也扩大，尤其是爆炸上限显著提高；

5)容器。容器直径越小，火焰在其中越难蔓延，混合物的爆炸极限范围越小。当容器直径或火焰通道小到某一数值时，火焰不能蔓延，可消除爆炸危险；

6)火源能量。火源能量越高，加热面积越大，作用时间越长，则爆炸极限范围越宽。

(3)预防可燃气体发生化学爆炸的原则

1)预防形成爆炸性混合物

设备、管道、容器密闭，防止可燃气体泄漏；

取代可燃气体或控制可燃气体的用量；

负压操作；

通风换气；

惰性介质保护等。

2）控制火源

禁止明火、禁止吸烟；

防止静电集聚、静电火花；

防止摩擦、撞击引起的火花；

防止电气设备、线路引起的电火花等。

3）消除或减低爆炸威力

安装可燃气体泄漏报警仪；

安装安全泄压装置；

可能发生爆炸设备的尽量布置在露天、敞开或半敞开式的建筑物内；

可能发生爆炸的厂房要有足够的泄压面积等。