失血性休克及肠系膜上静脉阻断对兔小肠黏膜结构和屏障功能的影响

[摘要] 目的 本实验观察失血性休克、静脉阻断及开放后缺血-再灌注多重损伤对小肠黏膜结构和屏障功能的影响。方法 日本大白兔20只随机分为实验组和对照组，在各个时间段取肠系膜静脉血检测血浆内毒素及丙二醛水平，取末端回肠检测小肠黏膜厚度和绒毛高度。结果 实验组在休克1h后和再灌注1h后血浆内毒素及丙二醛水平均明显升高（P＜0.01）；实验组小肠黏膜厚度和绒毛高度明显下降（P＜0.01）。结论 在经历失血性休克、肠系膜上静脉阻断及再灌注损伤多重打击下，小肠黏膜结构和屏障功能遭受了严重破坏，进而引起细菌移位和内毒素血症，对机体造成不利影响。

[关键词] 失血性休克；再灌注损伤；肠系膜上静脉

[中图分类号] R574.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）23-16-02

The Change of Rabbit Intestinal Mucosa Structure and Barrier Function Endured Haemorrhagic Shock and Superior Mesenteric Vein Blocking

TAO Lijun1 FANG Jun1 WU Zuozhu1 CHEN Bicheng2

1.The No.1 Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Wenzhou 325000，China；2. Experimental Animal Center，Wenzhou Medical College，Wenzhou 325000，China

[Abstract] Objective To study the change of rabbit intestinal mucosa structure and barrier function endured multiple damage by haemorrhagic shock，superior mesenteric vein blocking and ischemia reperfusion. Methods Twenty rabbits were divided randomly into two groups：normal control group and experimental group. Plasma endotoxin and MDA of superior mesenteric vein were detected before shock，one hour after shock and one hour following resuscitation，terminal ileum were taken to determinate ileum mucosa thickness and villus height. Results Plasma endotoxin and MDA levels of experimental group were elevated markedly（P＜0.01），ileum mucosa thickness and villus height were declined markedly compared with normal control group（P＜0.01）. Conclusion The intestinal mucosa structure and barrier function are heavily damaged by haemorrhagic shock，superior mesenteric vein blocking and ischemia reperfusion，then lead to bacteria translocation and endotoxemia，bring about organism harmful influence.

[Key words] Haemorrhagic shock；Ischemia reperfusion；Superior mesenteric vein

随着交通事故增多，临床上肠系膜撕裂伤致肠系膜上静脉破裂合并失血性休克病例日渐增多，手术中需阻断肠系膜上静脉进行修补，因此小肠黏膜需承受失血性休克低灌注、静脉阻断无血流及开放后缺血-再灌注三重损伤。本实验采用失血性休克动物模型模拟临床肠系膜上静脉破裂致失血性休克病例，观察失血性休克、静脉阻断及开放后缺血-再灌注多重损伤对小肠黏膜结构和屏障功能的影响。

1 材料与方法

1.1 造模与分组

日本大白兔20只，体重1.5～2.5kg，雌雄不限。术前禁食12h，自由饮水。戊巴比妥钠（3%，30mg/kg）耳缘静脉注射麻醉，分离左侧颈总动脉，插管接多功能监护仪监测动脉压；分离右侧颈外静脉用于输液及给药，稳定10min，随机分为两组：对照组：直接开腹取小肠标本，分离肠系膜上静脉取血液标本，作正常对照；实验组：经左颈总动脉放血使平均动脉压在10min内降至50mmHg，建立休克模型，并通过动脉放血和静脉回输，维持平均动脉压在50mmHg水平，休克1h后开腹，开腹后取肠系膜上静脉血样，并阻断肠系膜上静脉，同时开始回输自体血及等量生理盐水，纠正休克，5min后开放阻断，1h后再次取肠系膜上静脉血样，并取小肠样本。

1.2 样品采集和测定

1.2.1 小肠病理学检查 距回盲部2cm以上取回肠5cm，常规固定，石蜡包埋，切片（3～4μm），HE染色。采用奥林巴斯BX41图像采集分析系统，观察3张非连续性切片，每张切片在图像分析仪上测定10个绒毛肠黏膜厚度、肠绒毛高度。其均数作为测定数据。

1.2.2 丙二醛测定 实验组分别于休克1h后、再灌注1h后取肠系膜上静脉血2mL，3000r/min离心15min，取血清低温保存备测；对照组于建立颈部插管10min后即开腹取血。试剂盒购自南京建成生物工程研究所，测定时严格按试剂盒说明操作。

1.2.3 血浆内毒素测定 采用偶氮鲎试剂基质显色法测定。实验组分别于休克1h后、再灌注1h后取肠系膜上静脉血1mL加抗凝剂1mL，以1000 r/min离心10min，取血浆保存于超低温冰箱；对照组于建立颈部插管10min后即开腹取肠系膜上静脉血作对照，按鲎试剂试剂盒（厦门鲎试剂厂提供）使用说明测定。

1.3 统计学处理

所有数据均用（χ±s）表示。采用SPSS10.0软件包，两组间差异的比较采用两样本均数差别的显著性检验（t检验），P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 小肠黏膜厚度和绒毛高度

对照组绒毛排列有序，黏膜完整，无绒毛脱落坏死，实验组较对照组小肠黏膜厚度及绒毛高度明显下降（P＜0.01），绒毛间距变宽，部分上皮细胞坏死脱落，部分顶端绒毛脱落。见表1、图1、2。

图1 对照组小肠形态 图2 实验组小肠形态

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2.2 MDA及内毒素测定结果

实验组休克1h后血浆MDA及内毒素水平较对照组明显升高（P＜0.01），经肠系膜上静脉阻断、再灌注1h等损伤后血浆MDA及内毒素水平较休克1h时再次明显升高（P＜0.01）。见表2。

注：与对照组比较，1t=19.80，P＜0.01；2t=5.75，P＜0.01；与休克1h后比较：3t=14.80，P＜0.01；4t=10.12，P＜0.01

3 讨论

近年来，随着交通事故增多，临床上肠系膜撕裂伤致肠系膜上静脉破裂合并失血性休克病例日渐增多，手术中需阻断肠系膜上静脉进行修补，因此小肠黏膜需承受失血性休克低灌注、静脉阻断无血流及开放后缺血-再灌注三重损伤。

肠系膜上静脉破裂后，腹腔内出血往往非常严重，入院时血压常测不出，而肠道对失血非常敏感，失血性休克发生时，随着血压下降，血流不成比例地减少和重新分配，最早发生肠道血流量的显著下降[1]，加之肠道微循环结构的特殊性及肠黏膜的高代谢、高氧需求，使肠黏膜对缺血缺氧较为敏感，易引起肠黏膜细胞坏死、凋亡脱落，细胞间隙增宽，从而引起肠道通透性增加、黏膜屏障功能削弱，出现细菌移位、内毒素血症[2]，最终发生全身炎症反应综合征和多器官功能不全[3]。本组研究中休克1h后血浆内毒素及丙二醛含量明显升高，说明肠道黏膜结构和屏障功能已受到明显破坏，进而导致了细菌移位和内毒素血症，并对机体造成进一步的影响。

静脉阻断后随着静脉压力的升高，小肠血供完全停止，肠道黏膜缺血缺氧进一步加剧，而血管里内毒素和代谢产物堆积导致和加重局部肠道炎症反应，加重小肠黏膜的损害；另一方面小肠肠腔内压力也相应增高；赵卫川等[4]发现随着肠腔内压力增高，内毒素吸收成倍增多。内毒素本身也可引起肠黏膜发生一系列病理改变：黏膜下水肿、肠绒毛顶部细胞坏死、肠通透性增加，从而破坏肠黏膜屏障功能，形成恶性循环。

静脉开放后再灌注，肠黏膜血管产生大量自由基，伴随中性粒细胞在局部聚集，激活的中性粒细胞释放大量氧自由基与蛋白酶参与损伤血管内皮细胞，造成血管通透性增加，上皮细胞坏死脱落，黏膜屏障功能受损，从而加重肠内细菌移位和内毒素血症，加重全身损害[5]。本组研究中发现在休克纠正、静脉开放1h后，血内毒素及丙二醛水平仍有进一步上升，说明缺血-再灌注损伤进一步加重小肠黏膜结构及屏障破坏。

因此，在治疗过程中，我们应尽量缩短患者术前失血性休克时间，简化术前准备流程，尽早手术，术中应结合上腹部受伤史、受伤部位、出血程度和部位等，尽早探明出血原因，并尽量缩短肠系膜上静脉阻断时间，术后采用对缺血-再灌注保护性药物，从各个环节减少对小肠结构和屏障功能的破坏，从而减轻细菌移位和内毒素血症，减少和避免全身性炎性反应综合征及多系统器官功能衰竭的发生。

[参考文献]

[1] 褚万立，刘军英，刘雪峰. 失血性休克大鼠模型的改进及胃黏膜血流量的测定[J]. 中国实验动物学报，2008，16（1）：6-9.

[2] 杨洁，聂青和. 肠道细菌移位研究现况[J]. 中国实用内科杂志，2009，29（6）：563-565.

[3] Doig CJ，Sutherland LR，Sandham JD，et.al. Increased intestinal permeability is associated with the development of multiple organ dysfunction syndrome in critically ill ICU patient[J]. Am J Respir Crit Care Med，1998，158（2）：444-451.

[4] 赵卫川，赵琪，崔乃强. 肠内压及施压时间对肠内毒素转运影响的研究[J].中国中西医结合外科杂志，1997，3（6）：370-373.

[5] 要瑞莉，刘爱东，李宏杰，等. 家兔肠缺血-再灌注后各器官损伤变化的实验研究[J]. 河北医药，2009，31（13）：1554-1555.

（收稿日期：2011-05-31）

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