老年腹股沟区疝腹膜前间隙修补体会

【摘要】目的：探讨腹膜前修补术在治疗老年腹股沟疝的优势；方法：回顾性分析我院外科52例在局部神经阻滞麻下对老年腹股沟疝进行腹膜前修补的诊治资料，对其手术方式、手术技巧、手术结果进行分析总结；结果：所有患者全部治愈，无切口感染，均甲级愈合，术后恢复快，术后并发症少，随诊1—24个月，无复发病例。结论：应用局麻下腹膜前修补术治疗老年性腹股沟区疝手术麻醉简单，手术及住院时间均缩短，安全有效，尤其适用于老年腹股沟疝患者。

【关键词】老年；腹股沟区疝；腹膜前疝修补术【中图分类号】R656.2【文献标识码】B【文章编号】1004-5511（2012）06-0262-02腹股沟疝无张力手术已经广泛应用于临床，腹膜前疝修补术是其中一项术式，我院自2009年1月--2011年12月应用此种手术方式治疗了52例腹股沟疝患者取得满意效果，现报告如下：

1资料及方法：

1.1临床资料： 选择2009年1月—2011年12月在我院治疗的老年腹股沟区患者52例，其中男性49例，女性3例，年龄59—82岁，平均年龄69岁，其中单侧疝38例，单侧直疝17例，双侧斜疝1例，复合疝2例，股疝1例，复发疝2例，38例合并有高血压、糖尿病、心肺疾病，42例分别合并便秘、慢性阻塞性肺病及前列腺增生等腹压增高因素疾患；

1.2修补材料： 国产善释D10 疝修补装置，该补片下层为直径10cm圆形，并有4条放射状伸展条的圆形补片，中央有4个花瓣，与下层补片相连，另配备备一10×5cm平片；

1.3手术方法

1.3.1麻醉：所有患者全部采用局部神经阻滞麻醉；以2%利多卡因20ml+0.9%盐水20ml混合。取5ml麻醉剂麻醉平行切口的皮下组织，可降低皮内麻醉中的不适。再以3ml麻醉剂麻醉皮内，取10ml麻醉剂垂直进针2cm麻醉皮下深部脂肪组织。另在切口外侧角经皮下脂肪在腹外斜肌腱膜下注入10ml麻醉剂，这些麻醉剂流经腹股沟管并麻醉了这一区域的三支神经。

1.3.2切口选择与传统的疝修补术相同，切口长约5cm左右，切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，游离精索；

1.3.3疝囊处理：应用颈-肩技术解剖游离显露疝囊，直疝股疝直接还纳，斜疝疝囊较小则直接还纳，斜疝疝囊若过大，在距内环口4-5cm处横断疝囊，结扎，远端扩置，近端缝合关闭后还纳；

1.3.4腹膜前间隙建立：纵向剖开腹横筋膜，用一块纱布自开放的腹横筋膜处填塞进腹膜前间隙，在腹壁下血管下方充分游离出腹膜前间隙，游离此间隙大小以能塞下补片为宜，此间隙建立后能够充分显露内环口直疝三角和股环。

1.3.5网片植入：用善释补片下层植入腹膜前间隙，用手指推进间隙把腹膜前间隙补片展平，至充分覆盖耻骨肌孔，缝合关闭腹横筋膜，整理花瓣提出并置于精索下方展平，与切开的腹横筋膜缝合固定。上层平片套入精索，精索后分别缝合固定于腹股沟韧带陷窝韧带和联合腱；

1.3.6止血后缝合关闭腹外斜肌腱膜，重建外环口，逐层缝合切口，术毕。

1.4术后处理：术后无需使用抗生素，无需术后禁食，早期下床活动，无特殊并发症者术后第二天出院，定期随访。

2结果

2.1 疗效：1. 手术时间 34分钟±7分钟，平均32分钟左右（从切开皮肤开始计时到缝合皮肤结束为止）2. 术后住院观察1—3天，平均2天；3. 52例患者均治愈，无切口感染，随访1—24个月，均无复发。

2.2 术后并发症： 本组52例腹膜前间隙疝修补术后：

（1）8小时内有42例自诉疼痛约3±5分（不痛为0分；十分疼痛为10分），其中有6人使用吗啡10mg肌注止痛，12人使用赖氨匹林0.9g肌注止痛，余未作处理；

（2）1例术后出现阴囊积液，术后2周给予抽液后消失； 2例术后阴囊水肿，均于术后7天内自行缓解。

3讨论

腹股沟区的自然薄弱区被定义为即耻骨肌孔。现代疝外科学将过去定义的斜疝、直疝、股疝、复合疝统称为耻骨肌孔疝，在疝修补的各种术式中，腹膜前修补才是真正意义的耻骨肌孔修补，老年人的耻骨肌孔组织更为薄弱，腹膜前修补术更适合老年患者。

3.1老年腹股沟疝患者多合并有高血压、糖尿病、心肺疾病、腰椎疾患，局部麻醉使很多患者完成手术成为可能，避免了传统手术硬膜麻对患者的禁忌如老年腰椎问题造成麻醉穿刺困难，麻醉面不易掌握，术中血压、血氧偏低等，大大提高了老年患者的医治率和安全性，使手术禁忌症放宽；术后即可下床活动，既使补片贴附更好，又减少了因卧床引起的上呼吸道感染、泌尿系感染等并发症的发生。

3.2老年患者多合并便秘、慢性阻塞性肺病及前列腺增生等腹压增高因素疾患；腹膜前网片修补使网片完全覆盖耻骨肌孔，不仅治疗了已经发生的疝还有效预防了疝的再发，而且增高的腹压会使补片贴附的更好。

3.3手术技巧：

3.3.1在切开腹横筋膜时，要直视显露腹壁下动静脉并提起，以防操作时损伤动脉，造成出血或止血困难，如腹壁下动静脉妨碍腹膜前间隙建立或者术中出现血管损伤出血，可将其横断、结扎，因腹壁上动脉与其交通支丰富，并不会影响血供；

3.3.2腹膜前间隙建立要足够大，范围约10cm×10cm，分离腹膜前间隙时可用手术纱布充填（约1-2块），纱布充填损伤小，如渗血也可起加压、止血的作用；

3.3.3补片放入腹膜腔间隙时，可用止血钳轻夹住花瓣底部，并拢补片呈伞状，完全放入腹膜腔间隙、展平补片，此时瞩患者加腹压，补片更易展平。使补片覆盖肌孔耻骨区，即股环、内环、直疝区。

3.3.4善释D-10上层平片为选装网片，如果腹膜前网片展平顺利，肌肉缺损不严重，上层平片可以不用，如腹壁缺损严重或腹压增高原因不能去除，亦可将置于腹股沟管后壁再次加强，从而避免复发。

总之，局麻下的腹股沟疝疝的腹膜前修补术，手术适应症的范围广，损伤小，住院时间短，恢复快，并发症少，有效的对耻骨肌孔的全面覆盖，对直、斜、股疝都同时给予修复及预防,复发率低。适合于老年患者。参考文献

［1］ 郁解非 , 第6版,中册906页.

［2］ 马颂章 ,第5版,165页.