非创伤外科损伤理念运用思索

严重创伤病人通常存在生理功能内环境严重紊乱，常并发低体温、代谢性酸中毒、凝fIfL障碍等致死三联征。早期行确定性手术必然会加莺病人的继发性损伤。如何既有效地控制原发损伤，又最低限度地减少手术带来的继发损伤是创伤救治的关键。损伤控制(DC)是严重创伤病人救治理念的一个巨大的进步。自从1993年Rotondo等首次提出DC以来，在越来越多地在手术中显示了其优越性，提高了创伤病人的存活率。其核心思想是将外科手术看作是整体治疗的一个部分，而不是治疗的终结：并认为严重创伤病人的预后是由其生理极限所决定，而不是靠外科医师进行解剖关系的恢复换来的o!。J。DC理念起源于严莺创伤的救治，严再创伤病人高病死率的根本原因是在创伤和手术打击后机体内环境的紊乱，而对于非创伤外科病人而言，某屿大手术或复杂的操作对机体产生的影响与创伤的影响是一致的。随着人们对DC理念的深入理解，从早期集中于腹部严重创伤逐渐扩展至部分非创伤病人的治疗中”J。因此，DC理念不仅适用于创伤的救治i而且还适用于临床非创伤外科。手术的最终日的是挽救病人的生命，提高其生存率和生存质量，而不是追求手术台上“理想和完美的操作”。在创伤病人是如此，非创伤病人亦应如此。．“在处理严再创伤时DC有双重含义：①控制原发创伤造成的严重后果，如出血和污染；②控制手术本身所带来的损伤，为后续治疗创造条件，赢得时间。在非创伤外科手术中DC理念同样有两个内涵：①控制手术的损伤，降低对机体的创伤j以最低限度的创伤和打击换取最大程度的成功和病人康复，属于宏观微创外科的范畴【63；②控制啡创伤手术过程中大出血和严重污染。

1手术创伤的损伤控制

手术是治疗疾病的霞要方式，但也必然对病人造成医源性损伤，破坏机体内环境的稳定，产生应激反应。组织损伤对手术来说是绝对的，而程度是相对的，外科医师追求的目标是“爱护组织和减少创伤”，这也正是DC理念所追求的目标，即最低限度地降低手术创伤。2005年，Freeman等¨o将DC理念应用在急性肠系膜缺血的治疗中，首先手术切除缺血肠段，术后血管造影明确部位后再行确定性手术，避免了过多肠段切除，防止出现不必要的短肠综合征。最近，Ahmed等18。提出在器官移植获取供体过程中，应最大限度地保护其他器官功能，使一名供者能提供更多的町移植器官，这是首次在器官移植领域应用DC理念。在这种理念的指导下，使l例脑死亡者提供了5个器官用于移植。肠外瘘时治疗策略的改变，也是DC理念出现前的实例"j。目前，“微创”的理念更加深刻而广泛。微创并不仅仅是小切口，它的日的是努力保持病人最佳的内环境稳定状态，以最小的组织器官创伤，最轻的全身炎性反应，最理想的瘢痕愈合，达到最好的医疗效果。黄志强院士怕3认为，广义的微创外科应是缩小外科所带来的局部和全身的伤害性效应。当前的腹腔镜技术不单是为了摘除胆囊或其他的器官，亦应作为损伤控制外科(DCS)的组成部分在外科各个领域中发挥作用。手术创伤的DC就是通过先进的医疗器械、娴熟的技术、负责的精神、密切的配合、科学的态度，做到最低限度地损伤病人的正常组织，最大限度地清除病灶，最理想地恢复生理功能。因此，无论是微创手术还是传统外科手术只是手段，不是目的，其中最关键的是要落实到恢复病人的正常生理功能，这是DCS追求的境界一1。随着医学科学的发展和临床经验的丰富，外科治疗愈来愈向微创方向发展，但这并不意味着传统手术可被取缔。事先要替病人设计一个最佳而又节约的治疗方案，即要有一个科学的I临床决策，才会心想事成，事半功倍。正如黎介寿院士强调的“手术犹如战斗，手术前讨论是战前战略战术的讨论，它影响着这一次手术的效果，决不可轻视”【l引。DC作为是外科临床的一个基本观念，如同无菌观念一样，是对外科医师的基本要求，也是术前讨论制订手术治疗策略的决定因素。

2非创伤手术过程中大出血的损伤控制

腹腔大出血是外科手术中经常遇到而处理颇为棘手的一个问题，若处理不当会延误治疗，病人病死率呵高达50％以上。手术中短时间内失血量达到2000ml以上称为大失血，多源于操作意外或手术部位血运丰富，游离组织所致。在活动性出血得以控制的前提下，大量失血后术区出血主要来自小血管和毛细血管。进一步止血非常困难，可表现为难以遏制的术区渗血、针眼出血、已闭合血管再出血等。这种情形的出现主要与两方面因素有关：①术者对大量失血所致凝血因子缺乏重视不足，未予及时补充；②不恰当地反复施予外科干预措施，导致出血更为严重。由于同时伴有机体凝血功能异常，所以单纯依靠电灼、缝合等外科手段往往效果不佳，甚至“越止越出”，或已止血的部位再次出血。如此几经反复，不仅术者可能会产生急躁情绪，而且还会给大量失血后极度衰弱的病人带来生命危险。正如黎介寿院士。所述，一个训练有素的外科医师，除熟悉本专科的经典、常用术式外，必须具有对病人进行损伤控制性处理的理念和有效方法。腹腔填塞止血技术是在其他止血方法失败时，控制腹腔大出血最有效的方法。

2．1非创伤手术过程中常见的大出血原因

2．1．1腹膜后肿瘤切除术腹膜后肿瘤无论是良性还是恶性，其生物学特性多为膨胀性生长，一般不浸润血管，包膜较完整，肿瘤没有特定的供血血管。但腹膜后肿瘤体积较大，对临近血管不町避免地造成压迫，使之移位、变形和狭窄，血管壁则较少浸润。随着肿瘤的增大和长时间压迫，肿瘤与血管壁叮形成粘连，使管腔闭塞，进而代偿性地形成大量的侧支循环血管以及供应肿瘤的营养血管，术中对这些血管的分离和处理便成了能否切除肿瘤的关键。如巨大的腹膜后肿瘤病人经长时间的手术，术中出血多，病人丢失了大量的凝耐物质，同时大鼍输血时输入了许多抗凝物质，病人的凝血机制紊乱，切除肿瘤后的创面不断渗血，即使局部使用明胶海绵或止血纱饥有时也无法控制。

2．1．2骶前大出血骶前大出血是骶前静脉丛或骶椎体静脉破裂引起的非搏动性出血，是中低位直肠癌根治术中的最严重的并发症之一，发生率町高达3％。骶前静脉从由两侧骶外侧静脉、骶正中静脉和其间的交通静脉组成的静脉网络。位于骶前筋膜(waldeger筋膜)深面，附在骶骨的骨盆面上，与直肠固有筋膜之间形成疏松的纤维结缔组织间隙。骶椎椎体静脉在椎体浅部形成静脉寞结构，口径为2—5mm，有时甚至异常粗大(约16％)。其前方穿出骨质汇入骶前静脉丛，后方的静脉窦分支经椎体骨松质与骶管静脉丛相连，经丽侧骶外侧静脉或骶正中静脉连接髂总静脉，最终汇入下腔静脉。由于整个椎体静脉系统不仅无功能性静脉膜瓣存在，而且与上下腔静脉，特别在横膈下与下腔静脉存在广泛的交通支。因此，骶前静脉的静水压甚至可达下腔静脉压力的2～3倍，即使在中心静脉压为0的情况下，其压力也可达8cmH：O左右。一旦破裂，即使是小的破裂口，也可引起大出血。骶前静脉丛紧贴骨面、位于椎静脉系统最低位，血管壁薄，大多数无静脉瓣膜，血运丰富，漳f生差，故损伤后止血较困难。手术中技术因素是骶前大出血的主要原因。具体表现在术中未进入正确解剖层次和术中用钝性盲目分离骶前间隙。90％骶前出血是手术操作不当，分离直肠后壁时，应始终在骶前筋膜的腹侧，沿直肠筋膜进行，并且无论是钝性还是锐性分离。均应在直视下操作，逐步深入，既要保持骶前筋膜的完整，又要清除盲肠周围的脂肪淋巴组织，直到尾骨尖或肛提肌平面。方可避免骶前出血的发生。病变冈素是骶前出血的另一原因，骶前区直肠癌可因直接浸润造成直肠后壁和骶前筋膜部分和广泛粘连，骶前Ⅸ静脉血管充血水肿，甚至有盆腔静脉曲张，手术会加大局部缺血。骶前静脉大出血一般来势凶猛，呈“泉涌”状，或弥漫性渗血，往往无法辨认出血部位，病人可在短时间内出现出血性休克。近年来缝扎止血法已少用，因判断可能出错，并可能于缝扎、电凝过程中损伤骶椎椎体静脉导致出血更加凶猛。

2．1．3肝叶切除术中大出血在行肝叶切除时，术中极易发生而又最危险的不良事件是大出血。常见有肝周和大面积肝刨面出血、大面积；I札：糙面出血、大血管损伤或撕裂大出血、肝周邻近器自创面大出血、凝血机能障碍创面大量渗血、巨大肿瘤破裂出血等。术中并发大出血的主要原因有直接损伤肝内大血管和肿瘤的破裂。如术野显露差，当瘤体巨大紧贴肝内大血管，特别是无完整包膜呈浸润性生长的肿瘤，在切肝时，由于肿瘤的遮挡，可操作的窄间受限，巾f肝静脉的管壁菲薄，极易捅破、撕裂或剪破造成大出血。有的肿瘤虽不大，但部位很深，视野狭小，操作困难，容易撕破、剪破瘤体基底部的大血管导致难以控制的大出血。位于第二肝门、中肝上段、腔静脉旁、尾叶等肝深部的肿瘤，术野显露差，术中处理不当，极易出现险情。过度牵拉肝撕破大血管多见于右半肝或右后叶较大肿瘤切除时，当游离右肝周韧带和肝裸区，将右肝向左翻转显露术野时，如过度牵拉极易撕裂该处的肝组织、肝右静脉或右肾卜腺静脉发生大出血。当术野有严重粘连，在手术探奋或分离粘连时，若操作粗野，极易分破肝组织或捅破瘤体而发生大出血。此时若乱行钳夹止血，必会造成肝或肿瘤更严霞的破损，导致难以控制的大出血。多见于肿瘤位于膈顶、肝裸区等显露困难的部位和肝动脉化疗栓塞(TACE)术后、再次肝手术或有肿瘤破裂史导致肝周有严蕈粘连的病人。

2．2实施损伤控制的时机

即时准确地反映当前病情，综合评估病人当前的状态，包括出血部位、出血量、血流动力学是否稳定、生理潜能参数、凝血功能和手术时间等因素，对决定开始填塞的时机十分重要。目前认为应根据临床和实验室参数对病情发展趋势作出预先判断，适当放宽生理潜能参数的指征．如①酸中毒，pH<7．3；②低体温，体温<350C；③复苏和手术时间>90min；④凝血机制障碍、有非机械性出血证据；⑤大蕈输血>10U，浓缩红细胞(PRBC)，对于难以控制的腹腔大出血早期行腹腔填塞。而不是等到牛理潜能耗竭状态下再决定实行DCS。

2．3损伤控制的方式腹腔填塞是一个古老、简捷而又有效的止血方法。作为DCS的重要组成部分。

腹腔填塞实际上几乎已经用于所有的腹腔内器官和腹膜后组织的各种出血，包括动脉、静脉出血和刨面渗血。对于采用标准止血方法处理后仍无法控制的出血，腹腔填塞是可靠的止血方法，纱布填塞是常用方式。腹腔填塞应强调三原则：提供足够的止血压力；压力向量与创面相应；保持组织良好灌注及活力。充分填塞应满足三个标准：覆盖整个出血面；对于不规则创面，应通过足量填塞以封闭小的间隙，使压力矢量能更好传导至出血面，产生直接压迫止血作用；将填塞材料塑型成与创面结构相匹配的形状，以保持更好的压力矢量传导及原位压迫。腹腔填塞应避免过度填塞、填塞不够和填塞不当。前者增加腹腔内压，可能导致腹腔间室综合征，而填塞不够和填塞不当均不能取得止血效果。要区别复苏性填塞(resuscitativepacking)和治疗性填塞(therapeuticpacking)。前者是以填塞材料和手法短时间(数分钟至30min)压迫出血部位，获得最大程度的减少出血，并可在手术室进行复苏，若病人体温恢复正常，凝血障碍、血小板计数和酸中毒得以纠正．取出纱布后出血停止，则可以尽快完成手术，术后病人返回监护病房，进一步进行必要的复苏和监测。而后者适用于那些外科难以控制的出血或出现凝血障碍的情况，需要填塞材料留置腹腔以产生较长时间的压迫，给予机体时问复苏和纠正代谢紊乱，并为其他确定性血管止血办法(如栓塞止血)的使用创造条件。

对于腹腔填塞下是否需要引流，以往曾有所争论，但目前多数学者比较一致的观点是需要引流。对于存在腹腔污染并有可能导致腹腔感染的病人，单纯的腹腔纱布填塞会加重腹腔感染，建议采用了“三明治”法腹腔负压填塞方式，既能保证填塞的效果，同时通过双套管也能很好地引流，可有效地预防和控制腹腔感染¨1。亿J。DC理念是外科学发展过程中的一次飞跃，随着对围手术期病理生理变化更深入的研究和认识，以及微创观念的普及和外科技术水平的提高，DC理念必将具有更丰富的内涵，在非创伤外科手术中发挥重要的作用。