一家县医院的薪酬改革史

时间:2022-10-01 12:24:34

一家县医院的薪酬改革史

每位医院管理者、医务人员的心目中大概都有一幅理想中的医酬图景。这些图景或有差异,但也难逃共同特征:比如阳光提升、比如向临床一线倾斜、比如更倚重专业技能等。很难有人否定这不是医酬改革的方向。

朝着这样的改革目标前进,作为医院管理者,落实用人自、破除“以药养医”、阳光化前提下提升临床一线人员收入,进而争取体制内包括人事、财政等部门的认同,这是薪酬改革之路的必经站点。而将医务人员收入更多与技术难度、劳动强度等非物件因素挂钩,改粗放管理为精细管理,更大程度激发与回馈人力资源,这也是保证改革“列车”平稳过站的要件。

在河北省唐县人民医院,2002年即启动了倾斜临床一线、“四等若干级多档次”的薪酬改革。十年磨一剑,回溯这家医院的薪酬改革史,我们俨然能厘清医疗卫生全行业的薪酬改革必须跨越的“关山”。

两个人的入职经历

2015年春节临近,唐县姑娘小刘返乡。放下行李后,她就在母亲的陪伴下,带着简历走进了县医院的行政办公室。

办公室工作人员海霞接待了她,登记-简单陈述工作经历-放下简历,过程简单而有套路。“如果检验岗有用人需求,我们会电话通知你过来面试。但我们现在进人比较严格,希望你有心理准备。”海霞站着亲切地与小刘母女交谈着……这期间,医院党支部书记刘卫民正回行政办公室交办事情,并没对这对母女多加留意。

刘卫民对这种情形早已司空见惯。“我们医院这几年实行公开招聘,有岗位需求会向社会公布,前来递简历的求职者众多。不乏有唐县籍的临床或医技人员想返乡,前来我院申请岗位,我们都对应有一套聘用流程。”刘卫民向《中国医院院长》介绍道,“海霞也是2011年我们公开招聘过来的,她在大学学的是行政管理。”

2010年,唐县人民医院实现了全员合同制,编外人员的档案也由人事部门统一。2012年,在《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》,强调“落实公立医院用人自”之前,唐县人民医院就实行了文件相关要求:“按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、退休人员养老全面社会化。”

时间退回到2001年夏天,唐县籍医学生邸龙辉临床本科毕业,他尝试着通过中间人联系县医院,但得到的答复是“需要一点钱打点关系……”农村孩子邸龙辉决绝放弃,无奈选择了临近北京的三河市燕郊县的一家民营医院。

在这家医院,邸龙辉获得较多临床实践的机会,但这里的经营方式让他难受,“潜规则是医生必须保证每位住院患者一天最少为医院‘贡献’200元利润。”忍受了两年,他鼓起勇气走进唐县人民医院应聘,继而成为这里急诊科的一名医生。

“回想起来,有些后悔自己当时少不经事……或许只是中间人想得点报酬,我却为此而走了弯路。”自2003年开始,邸龙辉的医生生涯开始持续走高。2005年,他响应唐县人民医院的人才培养计划,考取了辽宁医学院的硕士研究生。三年研究生毕业,他有意向回到县医院,但提了自己的要求。

“比如,希望可以组建一支稳定的手术团队,希望有自己的管理空间,当然也提了薪酬方面的要求。”邸龙辉向记者回忆说,“经过半年时间的磨合,结合业务开展的情况,我基本上找到了比较满意的状态。”

2008年底,邸龙辉升任唐县人民医院心内科副主任。2010年,随着原主任退休,他继而担任了心内科主任,并连续几年成为医院收入最高的医生。2014年,他在这里的年收入为24.5万元人民币。

“高处”不胜寒

累计工资条、奖金条上的收入,共计24.5万。相比唐县这个部级贫困县2014年3000元不到的农民纯收入,以及对应所在地市保定市在岗职工2014年4.8万元的年均收入,“24.5万”的确是很高的收入。

邸龙辉以外,唐县人民医院的临床医生2014年的平均收入为8.9万元,接近唐县在岗职工年收入的3倍。2014年,北京市在岗职工的月平均工资约为5300元,首都医科大学附属北京安贞医院一位工作近5年的心外科医生的月工资为1万元(约市平均工资的两倍);相形之下,这家医院的临床医生拿的绝对是“高薪”。

“去年,我院全体职工档案工资以外的绩效奖励性支出,120余名临床医生分得了其中的43%,而我院总员工数为770人。”刘卫民补充介绍说,“劳动人事部门负责制定医院全体职工的档案工资,以岗位工资和薪级工资为主,并以此作为全员缴纳各项社会保险的金额。”

如此偏重医务人员的“高薪”会不会让这个区域内其他医院的医生“眼红”呢?刘卫民告诉记者,“相比较临近几个县,甚至地市,我院医生工资条上的绝对值大或者说收入高,已经不是秘密。但基本上没有同级医院的医生想要‘跳槽’到我们医院。”

高薪酬未起到虹吸效应,反而让这里的医生在大的医生群体中显得“尴尬而另类”,学术交流会即是一个体现和放大这种差异的场所。

来自邸龙辉的现身说法:担任科主任后,出于接收前沿资讯、与同行交流业务经验的目的,他参加了几次业内的学术研究会。每次在会场,遇到的也都是认识的医生,但基本上找不到说话的机会。因为各个医生或站或坐,周边都有大拨的人跟着或围着;偶尔找到机会说话,他们提及最多的也是特药、新药等,但这方面却不是他最关注的。几次下来,他再也没有兴趣参加这种学术交流会了。

邸龙辉拍拍电脑说,“我现在主要的学习渠道就是网络,通过购买用户卡、访问国际权威的学术网站,便捷也更实用。”

结合邸龙辉所言,一所大型医院的心内科主任,出席学术研讨会时身边有大批的“随从”人员,这在业内十分寻常;而新医改以来,医保、新农合等报销政策倾斜,打造县医院龙头行政引导,县医院的诊疗量剧增。据国家卫生计生委卫生发展研究中心统计,2012年与2008年相比,县级公立医院每名医生门诊人次与出院人次分别增加了20.3%和44.4%。县医院的科主任们,也已成为各类药物临床推广人员在各种场合“追逐”的对象,偏偏邸龙辉是个意外。原因何在呢?

“我们医院的药占比太低了,2014年只有23.7%,而且连续四五年都维持在20%多的水平。临近区域的医生了解,负责这个区域的所有药厂更是了解。”邸龙辉自己是知道原因的,而且他更清楚如此低的药占比,构成了他拿到较高的明面收入的先决条件之一。

营造分配改革环境

“药占比”何以如此紧密地与提高医生收系了起来?这得从1999年即就任唐县人民医院院长吴立国的管理理念说起。“如果要说我这个院长与别的公立医院院长最大的不同,我自认是拉大差距、倾斜临床医生的薪酬分配理念。”吴立国不加思索地一语中的。

1999年,内科医生、原唐县中医院院长吴立国到任这家濒临倒闭的医院。“职工思想涣散、看病找不到医生、打针找不到护士;病未看先掏红包,手术游击队遍地走;外部环境脏、乱、差,经常污水遍地流;人浮于事、组织纪律松散;亏损600万,并且拖欠职工三个月的工资。”唐县人民医院行政办公室资料如是描述当时的情况。

既来之,则安之。吴立国面对当时的状况,唯有放下抱怨,冷静思考,他“问诊”到的第一大病因即是分配机制。“当时分配上实行大锅饭,医生的工作量大,承担的风险高、压力大,但与收费员、管库员一个样,体现不出医生的劳动价值,医生的积极性很难调动。”医生出身的吴立国更能“感同身受”医生的心境。

而当时唐县乃至保定市的医疗市场格局也给了他改革分配机制的动力。“当时我们县已经有几家民营医院暂露头角,挖走了县医院的不少骨干,专科优势起来后病源也从公立医院被吸走。”吴立国回忆说,“我此前担任院长的中医院,当时受认可的程度也超过了县医院。原因包括,我在中医院所做的分配是倾向医生的,他们的积极性高于这里的医生。”

从资不抵债到扭亏为盈,吴立国用了3年。上任之初,在“没有钱”的情况下,他做了“不花钱”动员全院职工切实维护医院内外卫生以提升士气;之后是在医院职工内部集资用于购买设备、整修门诊大楼,提升医疗服务水平。“我本人曾经承包打扫门诊大厅的公共厕所3年;因为内部集资,用开发商垫资的方式修门诊楼,我挨了卫生局的警告处分……”这期间,吴立国为医院整体发展承担了较大的政治风险,但他绝对是一位胆大心细的领导。

心细体现在他认准了方向,熟悉了环境。朝着改革收入分配机制的方向迈进,吴立国十分清楚他需要“创造”一个能实施他分配理念的环境。

2002年,吴立国即铲除“以药养医”宿疾,规定药品收入与科室、个人的效益工资没有关系,即“脱钩”。“大处方、大检查长远来看有损群众生命健康,短期来看,也十分损害医务人员的形象。”刘卫民向记者介绍了医院十多年在合理用药方面确定的几项基本原则:一是诊断要尽量全面,采用对患者创伤损害最小的方法进行治疗;二是在用药时要首先考虑药品的副作用,要选择副作用小的药品,更不要超量用药;三是在治疗上遵循“能口服不肌注,能肌注不输液”原则。

与此同时,吴立国将临床医生可能得到的药品相关提成、返点定义为“油锅里的钱”,警戒医生“不要去碰”,同时多举措并进铲除医生灰色收入赖以生存的土壤(医院严控“药占比”系列措施见下页链接)。自2003年开始,医院药占比长期控制在30%,大型设备阳性率在65%以上。

医生更加依靠自身的诊疗技艺,而不是大检查、大处方,就能使患者在经济上、健康上损耗最小,获得较好的治疗效果。社会的认可度高了,医生作为救死扶伤的“白衣天使”,拿到高薪酬也在情理之中。实地采访唐县人民医院过程中,不同年龄段、不同参保类型患者以及患者家属均向记者表示,他们没有听说过这里有医生收受红包的现象,也表示医生大检查、大处方很少,“医院口碑不错”。

吴立国改革分配机制的社会舆论环境得以建立。但公立医院作为政府投资、兴办的医疗机构,医务人员的薪酬一直被置于国家事业单位的薪酬体系中,这几乎是一项更大的挑战。

“随着医院整体效益的提升,位于分配首档的临床医生薪酬的提高,在唐县事业单位系统内曾引起不小的震动。”刘卫民垂下眼帘,感慨地说,“县人社局局长曾在我们院长面前抱怨说,我一个局长,年收入不过4万~5万,难道你医院一名普通医生对唐县的贡献都大过我吗?”2011年,唐县人民医院临床医生平均收入已达到7万元人民币。

“医生收入为全县在岗职工收入的两倍多,全体医务人员收入超过事业单位整体水平不少。”刘卫民介绍说,“全院职工都清楚院长为此承受的体制内的压力,尤其是一线临床医生,他们清楚‘拿油锅里的钱’意味着什么!”

2012年县级公立医院改革启动,国务院办公厅印发的《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》强调“健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制,做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬,体现医务人员技术服务价值。收入分配向临床一线、关键岗位、业务骨干、作出突出贡献的人员倾斜,适当拉开差距。严禁把医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。”

这些提法与唐县人民医院多年来坚持的分配改革路径不谋而合,对医院而言,仿佛迎面吹来的“春风”。“应该说我们接收到来自国家层面的信号,以往临床医生对外界很少谈到收入,现在被问到时,他们都敢说了。”刘卫民笑着说道。

继2011年成为省级试点后,2014年,唐县人民医院成为国家第二批县级公立医院改革试点,这意味着药品加成取消后的“亏损”部分需要财政按比例补偿。“作为部级贫困县,县财政一直很困难,我们医院自20世纪90年代开始就可谓是‘自收自支’的单位。公立医院改革后,财政予以了项目拨款,而且补全了加成取消后的40%。”成为公立医院改革试点后,医院与县财政互相“感激”,刘卫民说,“因为药占比低,别的县按40%根本补不全,但我们县轻松就做到了。”总之,低“药占比”为医院征得了更多认同。

同时,医疗服务的高质与低价,使得这个距离石家庄、北京分别为2小时、3小时车程的华北公路网中心县,新农合患者县域内就诊率在2012年达到89%,2013年即突破了90%。“这也不得不说医院为整个县的民生、节约卫生支出做出了贡献。”刘卫民补充道。

据悉,作为部级贫困县的河北省唐县,2014年整个县域“公共卫生体制改革支出”的总盘子为1205万元。这包括用于城镇居民医疗保险县配套、基层医改收支差额补助、村卫生室零差率补助、基本公共卫生服务补助、大学生村医工资等,“公立医院改革县投入”只是其中排名居中的一项。

薪酬改革实施之路

回溯唐县人民医院薪酬改革的脉络,吴立国冲着挽救这家医院而“问诊”到的病因,即为契机。改革的出发点不复杂,也十分朴素。

“到今天,我仍然想把最初在职工大会上讲的话一字不漏地说一遍。”吴立国向记者娓娓道来,“患者到医院,总是会说找哪个医生,而不会说我找哪个护士或收费员看病,因此医生是医院的核心人物,他们掌握着核心技术,是吸引病源的核心。其他人员如护士、医技功能科室人员、后勤人员都是在为医生提供直接或间接地服务。同时,医院培养一个医生至少需要三年到五年,与培养其他人员如护士、医技、行政后勤人员比起来,培养周期长、花费成本高,培养一个成熟医生是非常不容易的。因此医生是医院的核心和主体,居于非常重要的位置,所以在分配上必须列于第一位。”

2003年,吴立国一次考察国外公立医院的经历,让他一直以来的相关思考有了明确的实施路径。“四等若干级多档次”的分配改革方案酝酿而出:首先,将全体职工划分为四类人员――医生、护士、医技功能科室人员、行政后勤人员,实行分类计酬;其次,拉开各类人员收入档次,医生收入为行政后勤人员的4倍,护士为行政后勤人员的两倍,医技功能人员为行政后勤人员的1.5倍。同时,医院确立了一个原则,就是“所有员工的工资要逐渐递增,且比其他单位同专业人员的工资、奖金之和要高。”

唐县人民医院根据本县GDP的增长幅度,设置了平均人员收入每年5%~10%的增长幅度,这与2006年原人事部、财政部、原卫生部联合的《卫生事业单位贯彻“事业单位工作人员收入分配制度改革方案”的实施意见》(以下简称“三部委文件”)文件精神相符,也使得行政后勤人员的情绪得到了安抚。“我到这里来的时候,就知道医生的工资比行政人员高很多,但我与一同参加工作的同学相比,收入算高的。”2011年入职的行政人员海霞告诉记者。

而资历深的行政后勤人员显然会比新员工适应起来更加困难。“的确,对工龄长、资历深的行政后勤人员的心理疏导,我们下了一番功夫。”吴立国说,“总结起来,就是动之以情,晓之以理,不厌其烦地开会,耐心地交流、说服。”一两年后,全体行政后勤人员适应了医院的分配机制。在定岗不定人的人事制度下,医院的相关工作一直保持稳定、高效的节奏。

三部委文件奠定了距离当前最近的一次卫生事业单位工资改革的基调,文件要求卫生事业单位实行岗位绩效工资制度,并明确岗位绩效工资由岗位工资、薪级工资、绩效工资和津贴补贴四部分组成。前两者为基本工资,执行国家统一的工资政策和标准;绩效工资主要表现实绩和贡献,是活的部分;津贴补贴为特殊岗位或艰苦边远地区津贴。

依此,在津贴方面,吴立国为首的医院管理层为医院关键岗位,如各科室主任设置了若干档次的岗位津贴制,同时根据医院年度的学科发展计划定期调整。“比如心内科由于承担的医疗服务较多,对高精尖技术的应用较好,我们将将津贴做了大幅上调。2014年,为了引进几位紧缺岗位的临床硕士毕业生,我们专设了人均每月2000元的岗位津贴。”刘卫民介绍说。

绩效工资方面,与大多数医院类似,医院实施院、科两级的分配制度。按照各科室的劳动强度、技术强度、风险指数、战略价值、科研贡献、管理难度等系数确定科室分配系数。临床科室内部按照医护3:2或3:1的比例进行分配,医生参照要素确定个人分配系数,护士按工作岗位、工作年限、职务和职称进行系数分配。

“这种分配机制将医务人员的收入与综合质量考核结果相衔接,实现了按劳分配与按生产要素分配相结合,较好兼顾了效率与公平。”吴立国评价,在要素之下还有系统的分项指标,更加侧重质量与社会效益。

而前文所述,县人社局长的抱怨,也与三部委文件有较强关联。体现为,文件曾提出公立医院应“根据国家核定的工资总额,自主确定各类人员的内部分配办法”。“国家核定的工资总额”即为人社局的关切所在。

作为政府投资兴建的医院,公立医院院长在实施收入分配时要把握“不让国有资产流失”的原则。自1979年实施“全额管理、定额补助、结余留用”补助政策后,1985年,卫生领域迎来第二次工资改革:国家规定在卫生事业单位中建立职工奖励基金,“有经济收入的差额预算管理事业单位,实行核定收入、定额补助、增收节余留用、减收超支不补的办法;通过增收节支结余的经费,应建立事业发展基金、职工福利基金和职工奖励基金,具体比例由主管部门会同财政部门核定。基金提取的基数为国家差额补助与业务收入之和,减去业务支出,60%转入事业发展基金,15%转入职工福利基金,25%转入奖励基金。”

数据显示,唐县人民医院历年用于人员薪酬的总额都控制在医疗收入的35%左右,这里的医疗收入即总收入扣除药品、耗材、试剂收入后的部分。“与各级医院相比,35%都是非常不错的比例。”首都医科大学附属北京朝阳医院总会计师十分认可唐县人民医院薪酬体制的总体思路,“当然,绩效工资总额的确定要考虑医院负债率、固定资产折旧等,因此外界认为医院操作空间大,但事实上《会计法》对这些指标都有明确界定,财务人员不能随意更改。”

精益成本管控为基石

“作为一家县医院,我们医院的基础不算好。吴院长做分配改革,让有拼劲、精力好的年轻医务人员可以奋力去做、多劳多得,让合格的人员能拿到符合期待的薪水。通过激励机制,不养‘懒人’,他管理医院的思路是对的。”在医院工作近20年的中医科钟医生在接受记者采访时说。

他向记者坦承,“虽然我的工龄很长,但因为岗位的不同、工作量的差别,我在医院医生中的收入处于中等偏上水平。但经历过此前的低谷,我很享受现在的工作环境,也很欣赏吴院长的管理风格。”

“被过去的大锅饭、粗放管理伤到了。”钟医生说他最享受现在医院职工把医院当自己家一样精打细算的氛围。

“因为不仅有激励,还有严厉的惩罚。”医务科一名工作人员向记者介绍说。“2014年,医院各科室共下发通报422期,处罚5118处,扣发工资奖金231 090元,扣发职务津贴26 060元。”医院2014年工作总结中,列明的处罚中以医务科、质控办、护理部、感染管理科、门诊部单独下发或联合下发的通报处罚为主,其中药剂、感染管理科联合下发的处罚达704初,门诊部处罚达695处。

护理部人员与医院的设备接触最多,各类业务场所接触最密切,是成本管控的重要环节。“半年前,我们一位护士在推拉一台手术设备时,不小心将百菌手术室的地板刮破了。所在科室的护士长当时就给了处罚意见,扣当月绩效工资1000元。”刘卫民向记者介绍说,“自那以后,这位护士每当在手术室内拖拉设备,都提前铺一条墩布,确保没有磨损,其他护士也纷纷效仿。”

院科两级的分配机制让各科主任都上紧了成本控制的“发条”,尤其是一些负有设备管理责任的科室。“我们医院2010年购置的东芝双排螺旋CT机,到现在一共才换了3次球管。因为球管是有曝光次数寿命的,所以我们的设备使用、维护人员都极为小心。”刘卫民介绍,“其他医院的领导反映,他们平均一根球管只使了我们的一半时间不到。”

“就这台机器,我们就通过管理节省了好几十万的后续支出。”刘卫民自认医院的精细管控案例不胜枚举,“比如夏天,我们门诊科室的医生都只在有患者的时候把空调温度调低,患者走了,他们都自动起身把温度调到26度。医院有一栋旧楼,没能实现用电总闸控制,但这么多次检查下来,没有一次发现下班后灯泡、设备没有断电的情况。”

“这说明每一位医务人员都将医院的成本控制当成了自己的事。”刘卫民说,“也正是医院当前的分配制度,让每一个人员都感知到医院运营消耗的成本越小,可支付给职工的薪酬才能越高。而且在惩罚动真格的情况下,真没有人愿意在自己的收入上大意。”

从困境中走出来,同时拎清了“分配平均主义”、“未结合职业特点”的主要矛盾,进行了持续深入的分配机制改革。如今,这家医院的药占比、分配理念、成本管控,无一不让业内赞叹。

“走到今天,我们探索出一条倾斜一线医务人员的分配之路,让贡献大的医生获得了全社会艳羡的阳光收入,我们内心充满了成就感。”吴立国总结唐县人民医院跨越十余年的薪酬改革,同时表达了对大环境的期待,“医务人员的薪酬改革,尽管目前国家层面相关提法不少,但明确的文件仍然未出台。同时,现行的医疗服务价格与社会经济发展的速度相比增长较慢,体现不了医护人员的价值,在一定程度上影响了医务人员工作的积极性。”

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