724例桡骨小头半脱位治疗的临床分析

摘 要 目的：探讨桡骨小头半脱位的损伤机制。方法：收治724例桡骨小头半脱位患者，针对不同的病例，采用了相应的治疗。结果：本组病例随访1～6个月，平均3.6个月，治愈率100%。结论：经过近12年的临床探索，结合文献，对桡骨小头半脱位的损伤机制有了更深入的认识。

关键词 桡骨小头半脱位 损伤机制

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.102

Abstract Objective:To study the dislocation of the radial small head half injury mechanism.Methods:From January 2000 to October 2011,the treatment of 724 cases of subluxation radial small head,in view of the different cases,using the corresponding treatment.Results:All cases in the first 6 months of follow-up,an average of 3.6 months,cure rate 100%.Conclusion:After nearly 12 years of clinical research,combined with the documents,the dislocation of the radial small head half injury mechanism have a more in-depth understanding.

Key Words Radius small head subluxation;Damage mechanism

桡骨小头半脱位是指由于手腕和前臂被牵拉，多发生于

资料与方法

2000年1月～2011年10月收治桡骨小头半脱位患者724例，男370例，女354例；年龄6个月～12岁，平均2.26岁，其中2～3岁604例(83.5%)，5～8岁16例(2.2%)；左侧492例，右侧232例，左侧68%；损伤原因：穿衣、走路跌倒时被牵拉损伤509例(70.3%)；在床上翻滚时损伤124例(17.1%)；手提幼儿双腕摆动戏耍时损伤62例(8.56%)；其他原因损伤29例(5.04%)。受伤至治疗时间30分钟～6小时256例(35.4%)；6～12小时267例(36.9%)；12～24小时172例(23.8%)；>24小时29例(4%)。半脱位次数：首次半脱位546例(75.4%)；再次半脱位107例(14.8%)；反复半脱位71例(9.7%)。旋前位损伤702例(97%)；旋后位损伤22例(3%)。治疗手段：单纯手法复位653例(90.2%)；手法复位加屈肘悬吊1周59例(8.1%)，手法复位加石膏外固定两周11例(1.5%)；手术1例(0.1%)。治疗前所有患儿均行肘关节的正侧位摄片(排除骨折或其他疾病)、肱桡关节内的超声检查(观察关节内渗液)。

临床分型：根据前臂所处不同，可分为旋前位损伤(桡骨头向前脱位，临床上多见)和旋后位损伤(桡骨头向后脱位)两种不同的损伤类型［1］。

治疗：⑴复位手法：①旋前位损伤：术者一手握住患儿前臂及腕部并轻轻屈肘，另一手拇指置于桡骨头前外侧压住桡骨头，将前臂轻柔快速旋转至完全旋后位，常可听到或感到一清脆的声响，证明桡骨头已复位。若不能复位，则稍加牵引至肘关节伸直前臂旋后位，拇指加压于桡骨头处，然后屈曲肘关节，常可听到或感到轻微的入臼声，提示已复位。个别患儿前臂旋后时无复位感觉，弹响可能在反复旋转前臂多次后出现。②旋后位损伤：术者一手以拇指示指捏在桡骨头的前上方(拇指在前)，预作向后推挤，另一手握患肢前臂远端缓缓牵拉屈肘，并将前臂旋前，可听到或感到入臼响声，提示复位成功。⑵复位后处理：大多数患儿手法复位后症状马上消失，若患肢活动很快完全恢复正常则无需制动，嘱家长避免牵拉伤肢的前臂和腕部。首次或再次半脱位患儿多次复位后，屈肘悬吊1周即可。但仍要嘱咐家长近期不要牵拉伤肘，以免反复脱位。对多次半脱位的患儿复位后，局部仍有疼痛不适，或患肢尚不敢随意活动，主要是就诊晚，复位距受伤时间太长，症状还会持续3～5天，最好采用肘关节屈曲90°石膏托固定2周，直至症状消失。有极个别病例因前臂牵拉力较大，使尺桡骨间膜变松、环状韧带下部撕裂、桡骨小头脱位于环状韧带下方(即环状韧带近缘越过桡骨头关节面1/2)，这种病例复位较难［2］。本组病例中有1例4岁患儿因反复半脱位且手法复位无效，超声检查关节内有少量渗液，摄片排除其他疾病，对其实行了切开复位与环状韧带修复术。

结 果

本组病例均获1～6个月随访，随访时间平均3.6个月。治愈率100%。若发生习惯性脱位，不必担忧，随着年龄的增长，环状韧带和桡骨头的关系逐渐加强，一般5岁以后不会再发生，其预后良好。

讨 论

本病的损伤机制学者们认识尚不一致，归纳起来主要有以下几种观点。①Magill、Picrsol等认为，4岁以下的幼儿，桡骨头与桡骨颈有解剖的特点，两者的直径几乎相等，有时桡骨头甚至小于桡骨颈，环状韧带容易滑脱，而嵌于肱桡关节间隙。但Ryan(1969)检查15例胎儿，发现桡骨头明显大于桡骨颈，两者比例与成人截然不同，胎儿平均比例1.79，而成人1.80，同样，Salter检查12具尸体(年龄在生后2天～9岁)，在桡骨近端，桡骨头直径比桡骨颈大30%～60%，其比例1.3～1.6:1。他们认为桡骨头小于桡骨颈，环状韧带容易被拉出的观点是错误的。②Hernigue发现，正常肱桡关节外面及后面有一层薄薄的滑膜皱裂附着，覆盖于桡骨头上，呈一半环状甚至肥大呈盘状，形成的“肱桡关节盘”可因牵拉而嵌顿。③幼儿的韧带及关节囊均较松弛而薄弱，发育较差。同期肱骨外髁的发育亦欠完善，肌力不强。桡骨头上关节面呈椭圆形，当前臂旋后时，其前后径大于冠状径，此时牵拉上肢，环状韧带可被桡骨头抵住而不致滑脱，相反当前臂旋前位被牵拉，桡骨头的前后径最小，关节囊就易滑脱而嵌入肱桡关节之间。鉴于以上病理基础，外伤性桡骨头半脱位的发生很可能是上肢被牵引后肘关节内负压增加，松弛的关节囊容易吸入相对宽松的肱桡关节间隙内，同时紧密附着于关节囊上的环状韧带亦一同嵌入，从而阻碍桡骨头的整复［3，4］。④Magill(1954)认为，当前臂受到牵拉时，由于桡骨头的轮廓是偏心性关系，这样桡骨头就易在环状韧带下发生旋转移位。⑤Ogden的研究指出，桡骨头盘状关节面并非完全与桡骨纵轴垂直；在前臂旋后位，桡骨头外侧和后侧环状关节面比较低平，从颈部向近侧横径扩展幅度不大；前臂旋前时，此低平部分转到前面，因此，在牵拉下环状韧带前部容易滑过桡骨头，嵌入肱桡关节间隙。

结论：①解剖特点：正常情况下，幼儿肱桡关节处的关节囊较松弛，环状韧带前下方的附着点较薄弱，肱骨外髁的发育亦欠完善。肱桡关节外面及后面有一层薄薄的滑膜皱裂附着，覆盖于桡骨头上。在桡骨近端，桡骨头直径比桡骨颈大，桡骨头的关节面和桡骨近段纵轴有一定的倾斜度。倾斜度的变化会影响环状韧带的上下活动。桡骨头上关节面呈椭圆形，并非圆形，矢状面的直径比冠状面直径大，其大小与前臂旋转活动有关。当前臂旋后时，其失状径大于冠状径，桡骨头外侧和后侧环状关节面比较低平；当前臂旋前位时，桡骨头的前后径最小，其低平部分转到前面，在极度旋前位，桡骨小头略离开尺骨的桡骨切迹，其前外侧的边缘较低平而位于偏远端。②损伤机理：桡骨小头半脱位是由于环状韧带牵拉至桡骨头部所致。当肘关节伸直位手腕或前臂突然受到旋转动作的纵向牵拉，环状韧带下部将产生横行撕裂，向下轻微活动，肱桡关节间隙变大，关节囊及环状韧带上部由于关节腔的负压作用，只需滑过桡骨小头倾斜远端一部分关节面就可嵌顿于桡骨关节间隙，从而阻止了桡骨小头复位，造成桡骨小头半脱位。当前臂旋后时，其前后径大于冠状径，桡骨头前缘明显向前扩展，由于从颈部向外有扩展，能抗阻环状韧带向近侧滑移，此时牵拉上肢，环状韧带可被桡骨头抵住而不易滑脱(这也是旋后位损伤在临床上相对少见的原因)，相反当伸肘前臂旋前位被牵拉，桡骨头直径短的部分转至前后位，桡骨头的关节面和桡骨纵轴有一定的倾斜度，倾斜度的变化会影响环状韧带的上下活动，当嵌入关节的环状韧带近缘未越过桡骨头关节面一半，将前臂旋后环状韧带可回复原来位置；若嵌入部分已越过桡骨头关节面1/2，环状韧带横行撕裂口较大(术前超声检查关节内有少量渗液充分说明了这一点)的话，则手法难以复位(这也是临床上手术一例的主要原因)。

参考文献

1 唐志宁.儿童肘部骨折脱位［M］.广州:广东科技出版社,1995,12:178-179.

2 王亦璁.骨与关节损伤［M］.北京:人民卫生出版社,2001:627-629.

3 张化武,赵磊,等.骨科疾病诊断和治疗［M］.天津:天津科学技术出版社,2009:133-134.

4 古茜文.警惕小儿桡骨小头半脱位,39健康网.2010.