35例延期切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折疗效分析

【摘要】 目的 探讨采用切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折的临床疗效。方法 接受手术治疗的35例胫骨Pilon骨折患者， 所有病例均行跟骨牵引， 伤后7～35 d待软组织条件允许后行切开复位内固定治疗。术后对所有病进行临床及影像学随访。结果 35例患者获得6～30个月随访， 平均随访20个月， 伤口均一期愈合。疗效评价采用Mazur踝关节评分系统， 优20例， 良12例， 可3例。总优良率94.4%。结论 延期切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折可使患者获得良好的预后， 患者并发症发生率较低， 骨愈合率高， 效果良好。

【关键词】 Pilon骨折；切开复位；内固定术

胫骨Pilon骨折是指累及胫距关节面的胫骨远端骨折， 约占下肢骨折的1%， 约占胫骨骨折3%～10%。胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因， 往往由高能量损伤所致， 最常发生于高处坠落、车祸、滑雪或绊脚， 易造成关节面内陷。为了尽可能地达到骨折解剖复位， 防止和减少并发症的发生， 从而降低病残率， 手术治疗已成为公认方法。本院采用切开复位内固定治疗该类骨折取得了较好的疗效。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组患者35例， 男21例， 女14例。年龄19～74岁， 平均年龄44.73岁。高处坠落伤25例， 车祸伤8例， 重物砸伤2例。开放性损伤5例， 闭合性损伤30例。伴有皮肤擦伤13例， 合并腓骨骨折19例， 合并腰椎骨折8例， 出现张力性水泡8例。按照Ruedi-Allgower分型， Ⅱ型10踝， Ⅲ型25踝， Ⅳ型1踝。手术时间7～35 d， 平均手术时间14 d。

1. 2 治疗方法

1. 2. 1 术前处理 开放性骨折先行清创缝合， 术中尽量手法复位， 为手术治疗提供良好的位置基础。全部病例术前根据体重予以2～4 kg跟骨牵引。静脉药物消肿、止血、营养支持， 48 h内冰敷， 尽量避免或减少张力性水泡发生。对于出现张力性水泡， 予以消毒抽液， 非黏性无菌敷料敷盖。闭合性损伤待软组织水肿、张力性水泡消退， 踝部及足部皮纹出现（wrinkle试验阳性）后手术。开放性损伤待伤口愈合拆线后明确不存在感染再手术治疗。伴有皮擦伤者待擦伤结痂， 予红霉素眼膏外用， 去痂皮后手术。出现张力性水泡者， 在水泡彻底贴皮后清除贴皮再手术。

1. 2. 2 手术方法 伴有腓骨骨折的先行切开复位， 1/3管形钢板或粗克氏针固定腓骨， 恢复下肢长度。驱血后止血带充气， 维持压力于60 kPa， 手术尽量在一个止血带时间内完成。若一个止血带时间不能完成， 则应尽量止血， 不再应用止血带， 以减轻组织水肿。胫骨手术切口采用踝关节前内侧切口， 沿胫骨嵴向下跨关节后转向内踝下方， 充分暴露胫骨关节面， 撬拔复位骨折， 有骨缺损者取自体骨植骨。若骨折累及后踝行做一后外侧辅助切口。固定方式根据骨折情况采用解剖钢板、空心螺钉或克氏针固定。术后无张力缝合， 必要时行临近转移皮瓣关闭伤口。

1. 2. 3 术后处理 术后予支具托固定踝关节， 抬高患肢于30～60°。48 h内冰敷。静脉脱水消肿、止血、营养支持（包括使用白蛋白）。2～3 d后予改善循环药物， 促进伤口愈合。术后3天开始指导患者行踝背伸功能锻炼。

1. 3 统计学方法 用SPSS18.0统计学软件处理数据， 计数资料以率（%）形式表示， 实施χ2检验， P

2 结果

35例患者获得6～30个月随访， 平均随访20个月， 伤口均一期愈合。疗效评价采用Mazur踝关节评分系统， 优20例， 良12例， 可3例。总优良率94.4%。

3 讨论

Pilon骨折术后伤口感染、不愈合、局部皮肤坏死等并发症报道发生率可高达70%[1]。高能量损伤不仅作用于骨和软骨， 在造成骨折的同时， 软组织原发性及继发性损伤不容忽视。伤后软组织水肿， 移位的骨折块压迫， 过早手术， 手术切口过小造成软组织过度牵拉， 不适宜的内固定装置选择造成切口张力过大， 均可加重软组织损伤， 造成术后伤口并发症的出现。

通过延期手术[2]， 使不同程度的软组织损伤充分表现， 并使损伤的软组织充分修复， 避免在软组织损伤最重的时期开放手术， 减少术后伤口并发症。本组有1例因重物砸伤， 致软组织极重损伤， 局部皮肤深度擦伤、张力性水泡形成。虽为闭合性骨折， 但组织损伤不亚于开放性损伤。经换药并对症治疗2周， 软组织条件允许后方行手术， 伤口一期愈合。不过在伤后早期， 必要的闭合整复以及牵引治疗对于延期手术有极大的帮助。

合并腓骨骨折的Pilon骨折， 当胫骨远端严重粉碎骨折并塌陷时， 难以准确恢复原有长度， 腓骨骨折解剖复位后， 可以为胫骨远端的复位提供参考。同时腓骨骨折的处理也对胫骨的解剖复位有着直接的影响。若同时存在后踝骨折， 可做腓骨后外侧入路同时固定腓骨及显露后踝， 同时也能使两个切口之间的距离最大化， 减少切口不愈合并发症的发生。

Pilon骨折手术成功的关键在于关节面的解剖复位及坚强固定。作者主张手术切口要足够大， 过小的切口有碍于充分显露胫骨关节面， 造成关节面复位不良和放置内固定装置困难， 必然引起伤口周围过度牵拉， 造成软组织损伤加重。微创不等于小切口， 术野扩大使骨折显露更好， 更有利于复位及内固定放置， 减少对软组织的牵拉， 亦可利用伤口关闭困难时皮瓣的转移。手术切口采用踝关节前内侧切口， 可直视下复位关节面， 同时向两侧剥离可显露内踝。根据骨折情况选用相应的内固定材料。对于骨块较大骨折， 可采用多枚空心螺钉固定， 而对于粉碎严重、骨折块较小的骨折， 可采用钢板螺钉支撑固定并使用克氏针辅助固定的方法。手术原则为：不影响软组织愈合的情况下进行踝关节面的重建及坚强固定以利于早期功能恢复。

Pilon骨折在撬拔复位关节面后往往出现骨缺损情况。骨缺损可应用骨移植技术进行治疗[2]， 自体髂骨被认为是最佳的植骨材料， 原因如下：①自体髂骨取材方便、安全、风险较小；②无植骨后免疫排斥反应， 减少了伤口不愈合几率；③髂骨为新鲜活体骨， 具有良好的成骨活性、骨传导及骨诱导特性， 增回骨折愈合几率；④价格相对便宜。对于骨缺损较多的Pilon骨折， 作者进行打压植骨， 以免因植骨不足导致负重时的复位丢失。

综上所述， 延期切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折可使患者获得良好的预后， 患者早期及中晚期并发症发生率较低， 骨愈合率高， 效果良好。

参考文献

[1] Calori GM， Tagliabue L， Mazza E. et al. Tibialpilon fractures： which method of treatment. Injury， 2010， 41（11）：1183-l190.

[2] 李义强， 李文锐， 陈勇斌， 等.内固定治疗开放性Pilon骨折.中华创伤骨科杂志， 2004， 12（6）：825-827.

[收稿日期：2014-05-09]