多次手术治疗马尾部硬脊膜内外沟通性脊膜瘤伴顽固性疼痛1例

【关键词】 马尾 脊膜瘤 疼痛 手术 病历摘要 女性，43岁，因腰背部剧烈疼痛入院。2004年4月，病人出现腰背部及双下肢持续性刺、胀痛，双下肢无力，感觉减退；mri显示l4~5脊膜瘤 （图1a）。2005年11月，病人疼痛剧烈，完全丧失行走能力，排尿困难，而行椎管内肿瘤切除术。术后病理确诊为脊膜瘤 （who ⅱ级）。2006年1月复查mri，显示肿瘤残留 （图1b），予外放射照射治疗25次，肿瘤未得到有效控制，于2007年3月再次行肿瘤切除术。2007年5月，mri显示残留肿瘤继续生长 （图1c）。病人疼痛更剧烈，为烧灼样、刀割样或胀痛，伴切口瘢痕左侧压痛。2007年7月行第3次肿瘤切除术，术中发现脊髓背侧平l2下缘至l3下缘有一脑脊液囊肿，剪开囊壁，见其腹侧面偏左侧为直径约1 cm圆形空洞，与蛛网膜下腔相沟通，内见烂鱼肉样肿瘤组织，予分块刮除。继续循瘤体向其尾端探查，显露l3下缘至l4水平硬脊膜囊，发现硬膜内马尾神经向后推挤并显著变薄，与背侧硬脊膜黏连极严重。在马尾神经间隙向腹侧探查，发现左腹侧肿瘤组织位于硬脊膜内外，侵蚀l4椎体后1/3，同时通过l3、l4椎间孔向腹腔内生长，予逐步分块吸除。显露硬脊膜囊右腹侧面，发现同质肿瘤组织，予全切除。取硬脊膜补片修补硬脊膜囊缺损。术后双下肢疼痛和切口旁压痛完全消失。mr复查显示椎管内肿瘤全切除 （图1d）。随访3个月，疼痛无复发。

2 讨论

本例特点：①确诊为马尾部硬脊膜内外沟通性脊膜瘤；②经最初2次手术部分切除肿瘤联合外放射治疗，疼痛缓解均不明显；③经第3次肿瘤全切除后，疼痛症状最终消失。本例治疗体会：①力争早期诊断和早期手术。②术前应反复比对影像学资料和临床表现，定位务必确切，否则极易残留瘤块。③术中应注意充分探查椎管各个解剖部位，综合使用各种显微手术器械，力争显微全切除肿瘤。④术中须行电生理监测，尽量避免手术副损伤。⑤及时充分止血，时刻保持术野干净，保证操作无误。⑥因囊肿一般无法自行消失和闭合，故肿瘤切除后，应力争行硬脊膜囊修补重建，减少术后脑脊液囊肿形成。必要时采用硬膜修补片＋医用生物胶封闭。⑦对术后疼痛缓解不满意，肿瘤有残留或复发者，应积极考虑再次手术。⑧放疗效果不理想，特别是对于肿瘤伴发的剧烈疼痛，完全无效。