血栓诊疗临床实例解析

急性下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)是血管外科常见疾病［1］，我院于2009－06—2011－01对23例急性下肢深静脉血栓患者行下腔静脉滤器置入，经小隐静脉置入尿激酶管溶栓治疗，取得良好疗效，现报告如下。

1资料和方法

1．1一般资料

23中男13例，女10例;年龄43～82岁，平均60．5岁。中央型DVT5例，周围型2例，混合型DVT16例。病史平均14．5d(2～30d)。病例诊断及入选标准:(1)有肢体肿胀或疼痛;(2)体检发现肢体肿胀;(3)血D－2聚体检查阳性;(4)彩超或下肢静脉造影证实下肢DVT并分型;(5)既往无突发肢体肿胀等表现，排除复发型DVT。

1．2治疗方法

经健侧股静脉造影，如发现血栓累及下腔静脉或双侧病变，改由右侧颈内静脉穿刺，评估下腔静脉直径和左右肾静脉开口部位，然后行下腔静脉滤器置入，本组23例中，患者22例置入永久性滤器，1例置入临时性滤器。然后于患肢外踝处切开小隐静脉，经小隐静脉置入4FUnifuse溶栓导管，侧孔长20cm，置导管顶端于血栓末段，持续匀速泵入尿激酶，24h总量50万U，溶栓后24～48h深静脉造影复查，静脉造影示侧孔段血栓大部及全部溶解，可调整导管往深静脉远端后撤10～20cm。若血栓已被完全或大部溶解但存在髂静脉严重狭窄，行经股静脉球囊扩张和内置支架术。尿激酶平均应用时间(6±1)d，总剂量为250万～300万U，平均280万U，导管溶栓同时，予低分子肝素5000U皮下注射，2次/d，并予出院前3～5d开始口服华法林，调整PT—INR在2．0～3．0。出院后均要求患者口服华发林抗凝6个月以上，穿着医用弹力袜。

2结果

23例者19例经小隐静脉置管成功，成功率82．6%，4例中央型患者无法通过腘静脉改为由经大隐静脉置管溶栓，23肢肿胀基本消退，患肢与健侧肢体(膝上10cm与膝下10enl周径差＜2cm)，5患轻度肿胀，患肢与健侧肢体(膝上10cm与膝下10cm周径差约2cm)。经溶栓导管行患肢深静脉造影，5例静脉壁光滑，造影剂密度均匀，18例见局部有充盈缺损，其中21例侧支开放。其中5例患者溶栓后发现左髂静脉明显狭窄，程度＞70%，可见侧支循环，行髂静脉支架置入术，术后狭窄消除，血流通畅，侧支明显减少或消失。

3随访

出院半年内所有23例患者均获随访。患者出院后，症状逐渐缓解，出院短时间内以肢体肿胀、沉重感为主，彩超检查结果以Ⅱa型再通为主，另有一部分l型再通。出院后1个月，一般情况明显改善。症状改善主要表现为皮肤瘀血颜色的恢复和肿胀、沉重感的缓解。出院后3个月，皮肤瘀血和肿胀、沉重感进一步好转。出院后半年，一般情况进一步改善，此时肢体沉重、肿胀感基本消失。

4讨论

下肢深静脉血栓形成的危害除了严重并发症导致肺栓塞外，下肢DVT的预后亦令人担忧，后期发展为PTS严重影响患者的日常生活和劳动。因此对下肢DVT进行及时有效治疗是必要的。在自然病程中，新鲜血栓形成2～3d后开始机化，10～12d后完成机化。造成血管闭塞的血栓部位不是一次形成，而是在不同时间，不同状态下反复形成，是一个慢性过程。因此这些血栓多为混合血栓，由新鲜、未机化、完全机化的血栓共同组成。DVT传统的治疗方法主要有抗凝、溶栓、取栓3大类。抗凝治疗不能溶解已形成的血栓，只能作为辅助治疗以及预防血栓形成再发［2］。经股静脉切开取栓，效果确切，不足是出血较多，血栓常不能完全取出和Fogarty取栓管对血管内皮及瓣膜的损伤。溶栓治疗优于单纯抗凝治疗，但溶栓治疗同时增加了临床出血的风险，并且溶栓药物需要通过血液循环到达血栓部位才能发挥纤溶作用，而且理论上纤溶药物不能溶解超过72h的陈旧血栓。但溶栓药往往只能到达血管内的长段血栓的头尾段，这样效果就很有限。经导管直接溶栓就很好的解决了无法与血栓充分接触并起作用的问题了。溶栓导管(含多个侧孔)直接插入血栓部位，由微泵持续泵入尿激酶，使局部维持较高的药物浓度，且药物直接与血栓接触，显著提高了与尿激酶的接触面积，从而使血栓得以迅速溶解。同时导管和导丝的物理性开通，部分解除了流出道梗阻，对血栓的溶解起到了促进作用。所以能较好地保存患肢近端深静脉瓣膜［3］，尽可能减少对下肢深静脉瓣膜功能的影响，使主干静脉尽可能地通畅，并使大量侧支开放，改善静脉回流，降低静脉压，缓解胀痛和水肿症状。尿激酶是一种纤溶酶原直接激活剂，能直接作用于凝血块表面的纤溶酶原，使纤溶酶原分子中的精氨酸－缬氨酸肤键断裂，形成纤溶酶，纤溶酶作用于纤维蛋白的精氨酸和赖氨酸肤链而使之降解，从而发挥纤溶作用。据Meyerovilz［4］的报道，“当尿激酶的剂量使溶栓有效率从53%提高到83%，并发症从11%上升到43%。本组病例尿激酶每日用量控制于50万U。总量控制于300万U，利用溶栓导管将尿激酶直接泵入血栓内，既与血栓充分作用也明显增大了局部药物用量、浓度，提高溶栓效果，同时显著降低全身药物用量，发生出血的危险性明显降低。本组23例患者未有溶栓过程中山现血尿，未出现脑出血等严重并发症。下腔静脉滤器置入能有效拦截下肢深静脉脱落的血栓，预防肺动脉栓塞。国内外的表明，置入下腔静脉滤器可以使肺栓塞发生率显著下降。为避免置管时血栓脱落导致肺栓塞，我们在置管溶栓前先行下腔静脉滤器置入［5］，本组也均无肺动脉主干急性栓塞致死病例发生。髂静脉重度狭窄是深静脉血栓复发的重要因素，特别是左髂总静脉(Cockett综合征)，只有解除髂静脉的狭窄，才能有效地治疗DVT和防止DVT复发。故对于髂静脉重度狭窄(程度＞70%)并将髂股静脉内血栓清除干净的基础上，均应行支架置入术。董国祥［6］认为对于髂静脉重度狭窄支架置入能明显提高急性DVT的治愈率，这表明髂静脉狭窄合并血栓形成时，支架置入是有价值的辅助手段。

本组病例经导管溶栓后完全再通的比例并不高，这与这些患者就诊时发病大多已近半月，与部分血栓己机化有关，对于新鲜血栓溶栓效果还是非常理想的。总之，下肢深静脉血栓经导管尿激酶溶栓治疗，疗效确切再通率高。