PFNA内固定治疗高龄患者股骨转子间骨折35例疗效分析

【摘要】 目的 评价应用股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)治疗股骨转子间骨折的临床疗效。方法 2008年2月至2009年1月,采用PFNA钉闭合复位内固定治疗35例高龄股骨粗隆间骨折患者,评价其临床效果。结果 本组35例,2 例因脑血管意外等疾病死亡,2例失访,其余31例经12~23个月随访(平均18.2个月),骨折均获得一期愈合,骨折平均愈合时间为8~16周,平均12.8周。其中2例患者由于螺旋刀片退出致大腿部疼痛。根据Harris髋关节评分,优良率达83.9%。结论 PFN闭合复位内固定治疗股骨粗隆间骨折,具有手术创伤小、固定可靠、应力分布分散、适合早期功能锻炼、愈合效果好等优点,是高龄股骨粗隆间骨折较理想的内固定物。

【关键词】股骨近端髓内钉;转子间骨折;内固定

Analysis of therapeutic efficacies on Proximal Femoral Nail Anti rotation(PFNA)in the treatment of 35 elderly patients with intertrochanteric fractures of femur

LIN Bo chuan,ZHANG Guang ming,YANG Yun fa,et al.Department of trauma,The First People’s Hospital of Guangzhou City,Guangzhou 510180,China

【Abstract】 Objective To analyze the theropeutic effects of treatments with proximal femoral nail antirotation(PFNA)in senile people with intertrochanteric fractures of femur.Methods From February 2008 to January 2009. 35 senile patient with femoral intertrochanteric fracture received fixation of PFNA were analyzed retrospectively.Results Two cases died of cardiovascular and cerebrovascular disease and two cases were not followed up. The 31 cases were followed up from 12 to 23 month after operation(average18.2 months).Bone union,range from 8 weeks to 16 weeks(average 12.8 weeks),was obtained in the 31 cases. 2 case of sliding out with screw blade,which lead thigh pain,were observed.According to the Harris criterion. The excellent rate of hip function was 87.8%.Conclusion PFNA fixation technique is a good method for treatment of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture.

【Key words】Proximal Femoral Nail Anti rotation; Intertrochanteric Fracture;Internal Fixation

股骨转子间骨折是一种常见的创伤,约占股骨近端骨折的一半,特别在老年人群中发生率更高。保守治疗并发症发生率和死亡率较高,近年来多主张行早期内固定治疗,内固定物主要有DHS、Gamma钉、PFN和PFNA等,随着AO股骨近端髓内钉的推出及发展,以其创伤小、固定可靠等优点,己被越来越多的骨科医生所认同。

我院2008年2月至2009年1月采用Sonamental公司生产的PFNA钉内固定治疗老年患者股骨粗隆间骨折35例。根据Harris髋关节评分,优良率达83.9%。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组随访的31例患者,男11例,女20例,年龄75~101岁,平均84.6岁,受伤至手术时间2~6 d,平均3.1 d,受伤原因:因行走绊倒26例,车祸5例。其中合并有高血压、心脏病疾病者22例,合并脑萎缩或脑部疾病者5例,合并有糖尿病者17例,同时伴两种以上疾病患者达到2/3。X线片显示均有不同程度的骨质疏松。

1.2 骨折分型 所有患者均为闭合性粗隆间骨折,按Kyle与Evans联合分型法分型:本组Ⅰ型5例,Ⅱ型6例,Ⅲ型11例,Ⅳ型7例,Ⅴ型2例。

1.3 手术方法 手硬外麻醉成功后使患者仰卧于骨科牵引床上,双足固定于牵引架上,闭合牵引复位,患肢处于轻度内收位,在C臂机下透视检查骨折复位满意后消毒铺巾。于大腿外侧股骨延长线方向、距大粗隆顶点4 cm处向近端切开皮肤5 cm,锐性分开臀肌。在C臂机透视引导下,于大粗隆顶点插导针入股骨髓腔,用空心钻头扩大近端髓腔,沿导针插入PFNA主钉。拔出导针,借助近端瞄准臂,向股骨颈内打入导针并用C型臂于正、侧位检查导针位置,测量长度。用空心钻头于股骨外侧皮质扩孔,沿导针击入螺旋刀片,再次检查螺旋刀片位置恰当后,将螺旋刀片锁死。在瞄准臂引导下安装远端锁钉,最后安装尾帽。术后第1天行股四头肌练习,第3天开始CPM训练。术后依据骨折稳定性检查,平均2.2周开始扶拐行走。每月定期X线随访骨折愈合情况。

2 结果

本组31例,均获得随访,平均随访12~23个月(平均18.2个月)。骨折均获得一期愈合,骨折平均愈合时间为8~16周,平均12.8周。其中2例患者重度骨质疏松致螺旋刀片松出,引起大腿疼痛。未出现髋内翻,股骨头钉穿出、泌尿系感染、钉断裂/锁钉松动等并发症。关节功能恢复情况按Harris髋关节评分标准:即功能47分,疼痛44分,关节活动5分,畸形4分;总分100分,90~100分为优,80~90为良,70~79为中,低于70分为差。本组病例术后Harris评分优良率为83.9%,评价术后关节功能恢复,优、良、中、差率依次为51.6、32.3、9.7和6.4。

3 讨论

3.1 股骨转子间骨折各种内固定的比较 股骨粗隆间骨折是临床最常见的髋部骨折之一,大多为老年患者,目前手术治疗已是老年股骨转子间骨折的首选方法。临床上常用的内固定物主要有DHS、Gamma钉、PFN和PFNA等,都有各自的特点。任何手术内固定的目的都是为了增加骨折端之间的稳定性,传导骨折间的应力,确保骨的解剖对线而利于骨折愈台。在治疗过程中应根据骨折类型、移位情况、患者年龄、经济状况和全身情况分别采用不同的治疗方法。

DHS适用于Ⅰ型,Ⅱ型的稳定骨折。因其设计上的原因,主螺钉力臂较长,使应力集中在螺钉与套管交界处,可能引起断钉、断板,单螺钉固定无法防止其在股骨颈内旋转,螺钉松动易穿出股骨头。对于小转子离断的粗隆间骨折,股骨矩的压应力传导中断,导致过多的压应力作用于钉板结合处。对于Ⅴ型的逆粗隆骨折,DHS内固定易出现滑移和髋内翻,为DHS手术禁忌。尽管对DHS进行了一定的改进,但由于严重骨质疏松的患者不宜早期负重[1],限制了其适应证的范围。

Gamma钉靠近负重力线,能更多地承担压应力,这样即使后内侧骨皮质的连续性破坏,也能有力地防止髋内翻畸形。Gamma钉适应证广泛,除个别股骨髓腔狭小闭合复位失败者不宜外,对大多数粗隆间骨折均适用。但Gamma钉远端外侧存在明显的应力集中,易于发生迟发性股骨干骨折。其拉力螺钉较粗大又是单枚螺钉,抗旋能力较PFN/PFNA差,切割发生率高[2]。故使用时应注意拉力螺钉位置,使其沿股骨矩方向钻入。对于粉碎性骨折及严重骨质疏松患者,不宜过早负重,骨质疏松是治疗中不可忽视的问题[2]。而对于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型骨折大粗隆骨块游离,特别是老年严重骨质疏松出现粗隆部的劈裂者应慎重。

PFN是针对股骨转子间骨折对Gamma钉系统的改良。与Gamma钉相比,由于钉长多为240 mm 以下,钉尾外翻角度更适中(6°),故手术操作更为简便,创伤更小,并发症更少和固定更为牢固,尤其在逆粗隆骨折病例中取得更加令人满意的结果[3]。与DHS相比,PFN手术适应证更为广泛,可用于各种类型的股骨粗隆间骨折,尤其适用于老年骨质疏松性不稳定股骨转子间骨折;其明显缩短手术时间和住院时间。PFN术后第一天患者即能够负重,其比率明显高于DHS[4,5]。

PFNA是一种在PFN 的基础上研制而成的新型髓内固定系统。高龄患者常伴有严重骨质疏松和其他内科疾病,对手术时间要求严格更高,且股骨上端机械强度差,对头钉的剪切力,扭转力和螺钉的拔出不能有效对抗,早期过强的功能锻炼,患者侧卧等活动可致一定比例的内固定失败。PFNA除具有PFN 的优点外,还具有以下设计特点:①在骨质疏松骨中具有高稳定性。同传统螺钉相比,PFNA螺旋刀片打人时嵌压周围骨质,宽大的表面积和逐渐增加的芯直径确保最大程度的嵌压以及理想的锚合力,即使在骨质疏松患者也能获得很强的抗切割能力;②抗旋转及成角稳定性PFNA螺旋刀片为螺旋十字设计,打入时能够嵌压周围骨质,从而获得理想的锚合力,具备成角稳定性,防止髋内翻发生。当刀片锁定后,能有效防止股骨头旋转;③内外向6°解剖型夹角设计。PFNA的完全解剖型设计,使髓内钉能够顺畅地插入股骨近端髓腔;④非扩髓型髓内固定。髓内钉直径9、10、11、12 mm,非扩髓操作使手术过程更简单,出血少,缩短手术时间;⑤远端动静态交锁选择。当垂直拧入交锁螺钉时为动态交锁,斜行拧入螺钉时为静态交锁。可根据骨折类型决定交锁方式;⑥远端可屈性设计。PFNA顶端细长杆状设计及相对柔韧的尖端,使髓内钉插入更方便并且避免了骨局部的应力集中。

3.2 应用体会 在PFNA治疗股骨粗隆间骨折的手术中有三个方面因素直接影响手术结果。

①骨折端的复位效果。c臂正侧位下观察内侧股骨距是否接触,颈干角是否恢复。当然,对于内侧股骨距,小粗隆部已完全粉碎性骨折的患者不能一味要求解剖对位,但内翻及侧位骨折端下沉纠正是必须要达到的。不必过于强求小转子复位以免增加创伤,另外应尽量避免切开复位。复位时不可过牵,过牵使本来稳定的骨折变得不稳定,插入主钉时骨折端容易移位;②螺旋刀片的位置。在所有本组病例中,我们均要求螺旋刀片行经头颈部下1/3部,即顺着压力骨小梁的位置穿透。我们在手术过程中发现,往往在这个位置是主钉最能把持力量的地方,也即是骨质最好的地方;③患者骨质疏松的程度。尽管患者骨折疏松的情况是普遍存在的,但有些患者的头颈部骨折情况还是会超出术者想象,这要求我们一定要在术前对患者骨质疏松有一个尽可能详细的评估,骨密度测量和三维CT重建是不能减少的检查。因多数高龄粗隆间骨折患者骨质疏松严重,因此在大多数情况下可用曲柄锥沿导针轻轻击入开孔,而不必选用粗大的开门钻开孔,以免造成骨质过多丢失或外侧皮质出现骨折情况。在术前应预先准备一些植骨材料,包括异体骨,注射式植骨材料等。目的是对于手术复位钻孔过程中可能造成的骨量丢失给予必要的填充植骨,稳定螺钉,而骨水泥由于其非降解性,排除在我们的考虑范围。

PFNA内固定既保持了AO坚强固定的理念,生物力学稳定坚强,可早期下地行走,又体现了BO和微创外科的精髓。Mereddy等[6]利用PFNA治疗不稳定型股骨粗隆间骨折62例,股骨头切出率为3.6%,其余效果良好。Pu等[7]利用PFNA治疗不稳定型股骨粗隆间骨折87例,77%患者恢复到骨折前的活动水平。l1例出现钉尾近端的错配,9例因为钉尾太长而致大腿疼痛,所有患者均获得骨折一期愈合。本组获得随访的31例患者均获得骨性愈合,未出现髋内翻,股骨头钉穿出、泌尿系感染、钉断裂/锁钉松动等并发症。Harris评分优良率为83.9%。亦说明PFNA是一种创伤较小、效果较好的内固定手术方法,值得推广。

参 考 文 献

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