上海市南汇区社区卫生服务工作方式的探讨

当前，从中央到地方各级领导对融预防､医疗､保健､康复､健康教育与促进､计划生育指导为一体(六位一体)的社区卫生服务工作都给予了足够的重视。上海市卫生系统也在对如何管理社区卫生服务中心，有效开展社区卫生工作进行一系列综合服务改革的探索，现以南汇区为例，就这一问题探讨如下:

1南汇区社区卫生服务中心的现状

1.1基本概况

南汇区面积687.7 km2，常住人口数70.8万人，外来流动人口约30万人。现有14个镇，185所中心村，应建社区卫生服务中心14个，现已建15个(其中1个为旅游度假区服务中心)。至2005年底，南汇区已完成15所社区卫生服务中心､141所中心村卫生所

的标准化建设。全区社区卫生服务中心在编人员1 189人，其中卫技人员997人，占84%，管理人口比约为1∶1000。社区卫生服务中心工作人员中高级职称19人，中级职称235人，初级及以下职称734人;本科学历133人，大专432人，中专368人。由各镇管辖的乡村医生总人数580人，其中执业医师7人，执业助理医师451人，其他122人。

1.2服务模式

15个社区卫生服务中心有11个按原服务模式工作，另4个进行试点探索，由全科医生､防保人员､社区医生､乡村医生组建成服务团队，实行“六位一体”划片包干管理。

新场镇拥有人口6.87万，运作模式是以点带面，通过联村医生下乡，以建立健全居民家庭健康档案工作为抓手，以服务慢性病人为契机，通过签订家庭保健保偿合同，针对性地进行卫生知识宣教､行为干预及家庭病床､家庭护理等具体工作，经过1年的工作至2005年底，已签约2 183份家庭保健保偿合同，对象为60岁以上老年人､特困户､残疾人､60岁以下由健康档案信息提供的患病率居前10位的慢性病患者。另3个试点镇是全镇全面铺开。万祥镇拥有人口2.2万，至2005年底，社区卫生服务中心已建立健康档案19 940份，建档率达99%，签订居民保健保偿合同677份，每周安排2个半天定期为7个行政村轮流送上免费保健服务。大团镇共有人口6.5万人，由镇政府为全镇6 900名60岁以上的老人每人出资40元，由社区卫生服务中心为每位老人建立户籍制健康档案和就诊记录卡，对其慢性病进行规范管理，每年进行1次免费体检，并定期或不定期进行健康教育和疾病防治咨询指导。

1.3管理机制

1.3.1镇政府的作用11个镇仍按卫生院原方式运作，按每万人38万元给予公共卫生服务经费;试点镇镇政府除给予经费外采取了如下措施:① 建立健全社区卫生服务和健康促进工作的组织领导机构，形成了由镇政府主导，卫生､教育､民政､老龄､财政､计生等各部门参与的工作格局，建立和完善“政府领导､居(村)委参与､卫生部门实行行业管理”的社区卫生服务管理体制;② 选择几个村先行试点，加强沟通､宣传，推出试点方案，并落实了由镇政府､村民委员会､个人共同承担的保健保偿经费;③ 每年主持召开1次居委干部､服务中心有关人员参加的社区卫生服务工作会议，交流汇报工作，听取居委干部的意见和建议。

1.3.2卫生系统的管理作用

1.3.2.1卫生行政部门:卫生局作为行业主管部门，其医政科与医防科对各级医疗机构实施管､办相结合的管理。在翻牌后，成立了社区卫生服务改革办公室，正致力于加强指导，建立健全服务规范､工作制度，努力探索管理机制､运作模式。

1.3.2.2区级卫生防病专业机构:区疾病预防控制中心主要承担社区卫生服务工作中传染病､慢性非传染病､社区居民的健康教育与促进工作的指导，同时负责培训;区妇幼保健所与精神卫生中心各自承担妇幼保健工作与精神卫生工作的业务指导､监督和质量管理任务。

1.3.2.3社区卫生服务中心:13个中心还沿用过去卫生院的科室设置，在功能定位上未有实质性转换，仍以门诊､住院部与防保3个业务条线为主，仅在防保科内附加了社会事业科。前两者主要是完成医疗工作，后者则完成防病(包括社区服务)工作。中心的管理架构也大多是中心主任负责全面工作，主要分管人､财､物;2位业务副主任分别负责医疗和防病(包括社区服务)的管理。

1.3.2.4部分试点的管理实践:一是探索实施镇､村医疗机构一体化管理。在新场镇，社区卫生服务中心与农卫科“合二为一”，实行“一院二制五统一”的管理模式，即社区卫生服务中心与农卫科实行统一管理:设置统一布局､人员统一调配､劳务统一分配､药品统一供应与财务统一管理，而其他方面如编制等则实施不同的制度。二是改变内部机构设置和管理运行机制，实行全科团队式服务，促进“六位一体”功能的发挥。三是加强组织保障工作，组建社区卫生服务科，为深入社区工作配备了专门的车辆､B超､心电图检测仪等设备，以保证团队服务的便捷､高效。

2目前状况与社区卫生服务功能全面发挥的距离

2.1认识上的差距

对34位卫生系统管理人员､40位专业机构工作人员与60位社区卫生服务中心工作人员进行调查。内容包括社区卫生服务工作内容､卫生服务中心与卫生院的区别､如何提高现有社区卫生服务中心工作人员的水平及达到预期效果的前景等问题。结果90%以上的人明确社区卫生服务工作的内容，但60%管理人员及100%的社区卫生服务中心的工作人员认为要达到预期效果需5年甚至10年以上。

2.2 管理体系尚未适应现行发展需求

社区卫生服务的实质是“六位一体”，它要求政府主导，卫生行政部门､所有的专业机构与社区卫生服务中心有一个完整的管理与业务指导网络，现在沿用的卫生局管､办同时进行，医疗与预防保健分离的模式，没有一个完整的社区卫生服务工作的指导体系，很难适应现行发展需求。

2.3人员结构不尽合理，全科人才匮乏

在社区卫生服务中心的功能转换中，高素质的全科医师还相当缺少。由于近几年各单位在增收有限的情况下，把减少人头费支出作为节支手段，都减少或限制了新毕业生的进入。目前全区社区卫生机构人员总体上学历不高，职称偏低，年龄偏大，结构不合理，全科人才更是寥寥无几，总体人员素质与社区卫生发展要求尚有一定距离。

2.4 缺乏标准化评价指标体系

全市尚缺乏统一的社区卫生服务标准和评价指标体系，“六位一体”的实施缺乏操作规范和协调措施，各镇因而在服务质量上缺乏统一标准，一定程度上影响了“六位一体”功能有序协调地推进和发挥。

2.5优质医疗资源缺乏

在农村，由于经济条件与文化生活等诸多原因，卫生资源得不到合理的配置，致使社区卫生服务中心的技术力量不足，与百姓用最少的钱，得到最优质的服务的期望距离甚远。

3讨论

党中央､国务院对当前解决群众看病难､看病贵问题非常重视，而大力发展城乡社区卫生服务，是深化城镇医药卫生体制改革的重要环节，如何做好这项工作，笔者认为基层可探讨如下方式全面实施社区卫生工作。

3.1各级工作机构应尽快准确定位

《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》就社区卫生服务的性质和功能提出了明确的要求，吴仪副总理强调的“社区卫生服务机构提供公共卫生和基本医疗服务，具有公益性质，不以营利为目的”，“以主动服务､上门服务为主，开展健康教育､预防､保健､康复､计划生育技术服务和一般常见病､多发病的诊疗服务”，对社区卫生服务性质和功能定位有了明确的界定。在上海市郊区社区卫生服务中心及服务点(中心村卫生室)建设标准中明确:“上海郊区社区卫生服务的基本模式是由郊区镇(乡)政府负责，结合社区资源，协调相关部门，卫生行政部门实行全行业管理，在镇(乡)健康促进委员会领导下，发挥社区服务自治组织(乡镇､村)参与管理的作用。郊区社区卫生服务中心(乡镇卫生院)以保护健康为目标，以公共卫生､预防保健和基本医疗服务为主，为社区居民提供优质､价廉､方便的综合卫生服务”。

社区卫生服务中心是政府举办的面向人民群众提供基本医疗､公共卫生､预防保健的平台。政府是这项工作中的责任主体，作为具体职能部门的卫生局负有行业管理的责任，社区卫生服务中心则是这项工作的具体落实者。媒体则要加大宣传力度，让百姓了解社区卫生服务的优势，了解小病在社区解决的好处，了解社区卫生服务是“低成本､广覆盖”的一项惠及群众的利民实事。

3.2加强管理，理顺体系，有序发展

3.2.1人､财､物的保证与管理各级政府应提供足够的经费以保证社区卫生服务中心的运作。区财政应保证社区卫生服务中心工作人员的经费，镇政府应发挥主导作用，确保社区卫生服务运作经费和专业设备的需求;社区卫生服务中心的负责人应严格做好资金的预算并合理应用。财政与卫生局应加强对资金应用的监督，每季度进行1次抽查，每年进行总评估，对资金应用不当的社区卫生服务中心实行负责人问责制。

3.2.2落实行业管理3.2.3规范业务指导3.2.4调整社区卫生服务中心管理框架

3.3加强人力资源的管理，建设“全科”人才队伍

发展社区卫生服务，必须要有一支高素质的“全科”队伍作基础，要有计划地招收“全科”专业的人才，建立一支优质的团队服务队伍并发挥其作用，这是社区卫生服务工作的关键。

3.3.1合理配备人力资源在配备时总体可按每1个工作人员管辖300~500服务对象计算，但要考虑管辖的地域，并为今后业务量增加留有余量。而人员的质量则需用大力气来提高，首要的一点就是应制定人员的准入标准，分流调整无资质人员。

3.3.2人才的引进､培养与使用社区卫生服务中心的人才，以全科医生为主，注重的是知识的全面而非知识的专一，注重综合知识的应用而非单独一门知识的精深。在培养中一是分期分批地安排医务人员参加“全科”培训班，取得全科执业医师资格证书。二是有计划地吸纳医学院校的毕业生充实到各岗位上去，加强全科人才的引进。人才的引进以大学本科为主，硕士生可暂不考虑或引进1~2名(控制在医技人员的2%~5%)。三是加强现有医务人员的业务培训，以在职培训和专家授课培训为主，对现有的临床工作人员以预防保健培训为主。而对预防保健工作人员则以临床医疗知识尤其是慢性病的治疗等知识为主;四是可选派部分骨干实施较长期的脱产系统学习或外出考察学习，以起到对整个中心的业务带动效应。

3.4建立严格的考核评估机制，实施常态长效管理

3.4.1各级机构应建立新的考核机制镇财政部门负责资金应用的考核组织与实施;卫生局负责业务考核的组织､监督;各专业机构负责对社区卫生服务业务考核的实施;社区卫生服务中心建立包括业务工作完成的数量与质量､资源的利用､群众满意度等在内的考核办法。

3.4.2建立综合评估体系在政府预算资金到位后，主要对社区卫生服务中心业务完成情况､人员合理应用､资金的使用效果等进行评估。应由镇政府牵头，建立包括有财政､人事与卫生等多部门在内的社区卫生服务的管理评估体系，对社区卫生服务中心人､财､物的应用与业务工作的实施情况每年进行1次总评估，确定次年的人财物分配。在评估前，其他各业务指导机构应对社区卫生服务中心的业务完成情况进行评估，其评估数据交管理评估体系参考。

3.4.3建立社会监督机制社区卫生服务中心的工作是否能真正达到满足群众的基本医疗与预防保健需求，主要反馈信息来自服务对象。因此，管理部门应建立由政府与群众共同参与的监督机制，主动接受社会的监督，及时解决问题､化解矛盾。