1例军团菌肺炎患者的治疗分析

[摘要]　军团菌病是由军团菌科细菌所致的肺部感染。其中革兰染色阴性嗜肺军团菌是引起军团菌肺炎最重要的一种。本文通过对1例该病患者的药物治疗过程，探讨其治疗方案，军团菌应遵循敏感、足量、足程的抗菌药物治疗原则。军团菌被认为是机会性致病菌。在诊断不明原因呼吸道感染发热患者时应该考虑军团菌病的可能，尤其排除其他疾病时应高度重视军团菌病，以便合理选择抗生素。

[关键词]　军团菌；诊断；抗感染药物；莫西沙星

[中图分类号]　R563.1 [文献标识码]　B [文章编号]　1674-4721（2012）12（a）-0143-02

军团菌病由军团菌科细菌所致的肺部感染，临床有两种类型，为肺炎型、流感样型，军团菌肺炎进展严重者可引起呼吸衰竭，因此早期诊断及选用合适的抗菌药物治疗，可降低病死率。本文笔者就1例军团菌肺炎患者诊治过程进行分析如下：

1　临床资料

患者于某，年轻女性，于2012年8月18日以“发热4　d，咳嗽、咳痰1　d”入院。患者4　d无明显诱因出现发热，体温波动在38.0～40.0℃，全天体温均高，发热前无寒战表现，1　d前开始出现咳嗽、咳黄痰，无咯血，无胸痛，无气短，就诊于医大二院，行肺部CT检查提示双肺多发炎症，静滴阿奇霉素后症状无好转，故来诊。

既往有甲状腺功能亢进史，病史1年，目前丙硫氧嘧啶片　50　mg口服，日2次；青霉素及头孢类药物皮试阳性。入科查体：体温　39.8℃，脉搏110/min，呼吸　20/min，血压100/60　mm　Hg；急性病容，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率110/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，双下肢无浮肿。辅助检查：肺部CT双肺多发炎症改变；血常规白细胞9.2×109/L，中性粒细胞百分比为78%，血红蛋白121　g/L，血小板197×109/L。

患者入院后查血气分析：pH　7.479；PCO2　30.3　mm　Hg；P　O2　40.1　mm　Hg。提示患者现在处于低氧状态，给予吸氧改善。因患者在院外曾静脉滴注阿奇霉素，但症状不见好转，经治医生给予了厄他培南抗感染，患者高热加用血必净清热解毒抗感染，清除细胞内毒素；咳嗽、咳痰给予盐酸氨溴索粉针和羧甲司坦片化痰，经过3　d的治疗，患者仍然高热不退，症状不见好转。检验结果回报，血清结核杆菌抗体阴性；结核菌涂片检查阴性；肺炎支原体血清学实验阴性；沙眼衣原体肺炎血清学阴性；呼吸道合胞病毒（RSV）抗体IgM阴性；腺病毒（ADV）抗体IgM阴性；巨细胞病毒（CMV）抗体IgM阴性；柯萨奇病毒抗体IgM阴性；EB病毒抗体IgM阴性；只有噬肺军团菌抗体阳性；C-反应蛋白170　mg/L。因肺部多发占位性病变，考虑非典型致病菌感染，同时不排除非感染性因素所致肺炎，完善ANCA检查及相关检查，ANCA结果为阴性。患者目前所用的抗感染药物为厄他培南，系一种新型碳青霉烯类抗生素，具有抗菌谱广，应用已超过3　d，但患者的体温仍不下降，C-反应蛋白一直很高，说明该药不理想。患者军团抗体阳性，考虑可能为非典型致病菌感染，改选为呼吸氟喹诺酮类的莫西沙星，其对革兰阳性菌和阴性菌、抗酸菌和非典型微生物如支原体、衣原体和军团菌等均具有良好的抗菌活性；肾功能损害和轻度肝功能不全的患者无需调整剂量；喹诺酮类药物在细胞内的有效浓度高[1-2]。　经过3　d用药，病情好转，无发热，C-反应蛋白下降为89.5　mg/L，提示当前治疗有效，继续目前治疗。患者用药9　d后，复查CT提示双肺病变较前明显吸收，C-反应蛋白接近正常值为9.57　mg/L。准予出院，院外继续抗感染治疗，莫西沙星片400　mg口服，日1次，连续服用1～2周，定期复查肺部CT。

2　讨论

军团菌病由军团菌科细菌所致的肺部感染。临床有两种类型，一种为军团病，也称肺炎型；另一种为庞提亚克热，又称流感样型[3]。其中革兰染色阴性嗜肺军团菌是引起军团军肺炎最重要的一种。其潜伏期2～10　d，高热（弛张热）呼吸系统症状及全身中毒性表现为乏力、肌痛、头痛，常有干咳或少量黏液痰，可带血，少有脓性，胸痛、腹泻常见，有时伴有肾功能损害、动脉血气分析可提示低氧血症，严重者有神经症状，如感觉迟钝、谵妄。随着病变进展，重者可发生呼吸衰竭。该病多发于夏秋季，既可暴发流行也可散发，以气溶胶的方式传染宿主，该菌存在于水和土壤中，常经供水系统、空调和雾化吸入而被吸入[4]，引起呼吸道感染，各年龄均可发生，但年老体弱、有慢性病者及免疫功能低下者易患本病。检查提示白细胞升高，血清军团菌抗体滴度升高，尿抗原阳性；胸部X线：病变双侧、多发多样性；大片、斑片、斑点结节状、条索、纱网状影；可出现空洞。尸检常见大叶性肺炎或大叶融合性肺炎。

军团菌对青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类、氨曲南通常耐药，对氟喹诺酮类、大环内酯类、四环素类通常敏感[5]。为此治疗方案首选大环内酯类的红霉素1～2　g/d，分4次口服或静脉，疗程2～3周。可以加用利福平、多西环素。严重者选用氟喹诺酮类或新一代大环酯类。疗程3周以上，否则易复发。

早期诊断及选用合适的抗菌药物治疗，可降低病死率。喹诺酮类及新一代的大环内酯类抗菌药物较红毒素对吞噬细胞穿透力更强，细胞内药物浓度更高，已成为治疗军团菌肺炎的一线用药。对于重症患者，喹诺酮类的临床疗效优于大环内酯类。单一抗生素无效时，可考虑联合用药。3周的治疗对避免复发是必要的。在当前严峻的细菌耐药形势下，传统的升阶梯治疗方案显得越来越不恰当，初始治疗不适当将明显增加感染者在ICU或医院的住院时间，增加死亡率[6]。

军团菌被认为是机会性致病菌。在患有慢支、肺结核、哮喘、糖尿病等基础病时和患者存在机体免疫力下降或长期应用激素类药时合并该菌感染可能性大增。但因为该病无特征性症状、体正及胸部X线表现，而容易被忽视[7-9]。因此，在诊断不明原因呼吸道感染发热患者时应该考虑军团菌病的可能，尤其排除其他疾病时应高度重视军团菌病，以便合理选择抗生素。

[参考文献]

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（收稿日期：2012-09-07 本文编辑：魏玉坡）