头颈部肿瘤放疗口腔不良反应的防治进展

【摘要】 头颈部肿瘤患者采用放射治疗全程中口腔不良反应是最为常见的副反应，会导致患者出现口腔黏膜溃疡、糜烂等，影响其进食和放疗耐受性，甚至导致患者放弃治疗。目前临床尚无公认的防治措施，为此笔者通过查阅资料分析现有研究，现将头颈部肿瘤放疗口腔不良反应的防治综述如下。

【关键词】 头颈部肿瘤； 放疗； 口腔不良反应

doi：10.14033/ki.cfmr.2017.4.088 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）04-0161-03

头颈部肿瘤的发病在全身恶性肿瘤的发病中约占5.0%左右，头颈部解剖结构具有复杂性，是众多重要脏器的聚集之处，对嗅觉、视觉、听觉、思维、呼吸等生理功能有统筹作用，在相对狭窄的空间内分布较多的骨骼、肌肉、神经及血管等组织，器官相互交错，一旦发生肿瘤，临床治疗难度大，根治性切除可能性低[1]。故头颈部肿瘤患者的治疗主要是采用放射治疗的方法，放射治疗主要是针对局部肿瘤细胞进行充分的放射性射线照射，但治疗的同时无法避免对周围正常组织造成损害。故在最大限度根治肿瘤保证放射治疗效果的同时，避免射线对周围正常组织造成急慢性损伤是临床研究重点。本文对近几年头颈部肿瘤放射治疗后患者发生口腔不良反应的情况和防治进行如下综述。

1 口腔不良反应类型和发生原因

放疗对头颈部肿瘤的治疗中，放射线能够有效杀灭肿瘤细胞，但同时会对血管、神经、导管及涎腺腺泡等组织造成不同损伤，导致口腔干涩、涎腺炎症、黏膜炎症、吞咽困难、味觉丧失等不良反应。根据临床资料统计，头颈部肿瘤患者放疗中口腔不良反应的发生率为：黏膜反应发生率约为97.0%，口腔干涩发生率在60.0%～90.0%，吞咽困难发生率在20.0%左右，感音神经性耳聋发生率在50.0%左右，颌骨坏死发生率在10.0%左右[2-3]。口腔不良反应的发生增加患者痛苦，降低其对放疗的耐受，甚至中断治疗，对患者的生存和疗效均有直接影响。口腔不良反应中发生率最高的为口腔黏膜炎，主要发生机制是因为放疗中放射线损伤基底细胞，影响黏膜细胞的分裂补偿机制，黏膜变薄变脆，受损机率增加，进而发病，导致口腔溃疡、炎症的发生。治疗中放射线对涎腺产生的损伤会因为剂量的增加而加速腺泡坏死，唾液分泌量降低，稠度增加，影响唾液的的质量和流量，最终造成口干的发生。

2 口腔不良反应评定标准

按照RTOG（急性放射性损伤分级评定标准）进行判断，分别为0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级。（1）0级：无口腔黏膜炎反应。（2）Ⅰ级：口腔黏膜有少许红斑并伴随轻度疼痛。（3）Ⅱ级：口腔黏膜出现斑点状炎性反应，渗出浆液，伴随中度疼痛。（4）Ⅲ级：口腔黏膜出现成片纤维状并伴随重度疼痛。（5）Ⅳ级：口咽黏膜皮肤出现溃疡、出血或严重坏死，伴随剧烈疼痛[4]。

3 口腔不良反应防治

3.1 西医防治方法

患者在接受放射治疗前，需对口腔进行深度清洁，必要时可联合口腔科医师会诊，治愈患者原有口腔疾病以去除潜在感染灶，同时应注意治疗结束1年内不能拔牙。患者接受放射性治疗过程中需自觉遵守以下要求：（1）保持口腔卫生清洁，每日饮水应大于2500 ml，防止口腔黏膜干燥；口含西洋参片、维生素C等物质促进唾液分泌，保持黏膜湿润；每日睡前和餐后，用软毛刷轻、细、到位地刷牙，防止损伤黏膜。（2）饮食方面避免过酸、过热等刺激性食物，摄入富含高蛋白、维生素等营养物质的食品，且注意戒烟酒。（3）每日进行4次左右含漱口液漱口，破坏细菌繁殖环境，抑制其生长。王梅[5]认为每日用生理盐水含漱3次；艾丽娟[6]用蒙脱石散和碘甘油防治；李彩霞等[7]研究表示，放射治疗刚开始采用自制含漱液，15 ml/次，含漱2 min，4次/d，整个放射治疗期间坚持含漱，于19例患者中口腔黏膜反应恢复至Ⅰ级以下者占90%；李以元等[8]将维生素C加雾化治疗，2次/d，可有效促进血液循环，改善组织营养状况，提高组织抵抗力；赵聪[9]对口腔溃疡相关因素进行分析后将蒸馏水用于放射治疗患者的口腔含漱，叮嘱患者在接受放射治疗时口含蒸馏水，于治疗结束时吐出；赵静等[10]报道，在患者接受放射性治疗前2 min嘱咐其含入冰块至治疗结束，可有效降低黏膜损伤，均是运用了口腔冷疗，作用机理为：冷刺激使口腔内温度降低，毛细血管收缩，减缓血流速度，口腔局部氧含量降低，减少放射线的损伤；晁漪澜等[11]为了减少发射线的照射剂量，同时降低口腔黏膜的溃疡，采用对患者口腔内放入铅蜡挡块，以此达到目的。

3.1.1 口腔局部给药 在临床治疗中发现，众多生物活性类药物（如重组人表皮生长因子、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子、碱性成纤维细胞生长因子等）在口腔黏膜不良反应的防治方面已取得显著疗效；部分学者在此基础上联合利用维生素B12合剂和贝复济喷雾剂对口腔黏膜炎（Oral Mucositis，OM）患者进行治疗和护理，在缓解患者疼痛，促进口腔黏膜愈合方面取得显著成效。黄冰等[12]用棉蘸取口洁素涂抹于患处，取得明显治疗效果。谷氨酰胺等口腔黏膜保护剂可有效降低头颈部放化疗患者重度OM的发生率，治疗过程中OM的程度及持续时间均有明显降低，但因该研究例数不足，尚未采取随机对照试验研究加以佐证，故此观点需进一步研究证实。口腔真菌感染可是OM反应程度加重，严重急性放射性黏膜反应与口腔真菌感染存在密切联系。宋亚颀等[13]对真菌阳性的患者予以抗真菌药物注射，口腔炎性反应症状得以明显减轻。

3.1.2 全身给药 主要包括静脉滴注和口服两种给药方式。静脉滴注岩舒注射液能缓解因头颈部放化疗引起的口腔不良反应相关症状。静脉滴注氨磷丁等抗辐射药物可显著降低急性口腔黏膜炎的病症程度。葛英姿、曹晶晶等[14-15]给患者含服中药，此疗法无任何毒副作用，可防止因放化疗而引起的口腔黏膜炎，采用口服中草药疗法，取得较为满意的治疗效果。周瑶等[16]报道，对OM患者及时口服益气养阴煎剂，一般在2～3 d OM的相应症状便有显著改善，连续服用1个疗程可治愈。

3.2 中医防治

中医对OM的防治独具特色，主要是基于中医辨证理论对患者进行治疗。中医辨证论治是祖国医学独有的优势和特色，是临床立法、处方、用药的依据。目前，头颈部恶性肿瘤放疗后的辨证分型类型多样，尚缺乏统一分型标准。临床主要分为：阴虚内热型、邪毒内蕴型、气滞血瘀型、脉络瘀阻型、热毒蕴结型、痰瘀互结型、阴虚火旺型、气阴两虚型，可根据不同分型对症治疗，如阴虚内热、邪毒内蕴可分别以麦门冬汤、普济消毒饮等治疗[17-18]。近年来，祖国医学对放疗前后病机证型的研究日益加深，多数学者认为头颈部恶性肿瘤放射治疗后的病机论证为热毒之邪侵体，热可化火，火热之邪致使热毒过盛，损气伤津致血瘀、热结，从而气阴两虚，热、瘀、毒互结。基于此病机，放疗中患者多出现放射局部皮肤潮红、口干、咽痛、灼热疼痛感、脱屑、溃疡等症状，舌苔黄，脉细数。总体而言，关于放射性所致OM的中医临床证型可分：肺热型 、血瘀型和痰凝型三型，治则多以清热解毒，活血化瘀，养阴生津，利咽为主[19]。

中药穴位敷贴疗法是一种具有几千年历史的中t学外治疗法。武霞、姚暄等[20-21]用中药吴茱萸、大黄、香附研末加醋调匀，于放射治疗开始时每晚在涌泉穴处加以敷贴，直至放疗结束，对放射性口腔黏膜反应症状具有缓解作用。此方中吴茱萸、香附含挥发油和生物碱，大黄性苦寒，可清热泻火、抗菌消炎，研末后加醋调敷于足心可引火下行，具有清热泻火，治疗口舌生疮的功效；同时穴位经络可传达药物刺激信息，可激发或调整机体生理功能，增强机体自我调控能力，使之达到平衡，治愈疾病。本疗法具有简便易行、用药剂量小、无创伤性等优点。杨和强、赵静等[22-23]将中药吴茱萸与大黄等量配伍，研成细末，每次取2 g 与陈醋调匀至糊状，待患者洗脚后，分2等份于晚上8 时敷于双足涌泉穴，并用宽于药面的胶布覆盖固定，次日早晨 8时除去中药敷贴物，1 次/d，直至放疗结束，结果显示行中药敷贴可有效降低放化疗患者口腔黏膜炎的发生。此外，以山茶油、双料喉风散、核黄素片研成粉末调匀局部涂擦等，对治疗放射性口腔黏膜反应均有一定疗效。

3.3 雾化治疗

雾化治疗操作简便易行，患者接受度较高，雾化吸入时口咽黏膜中药物分布均匀，作用面积较广，雾化温度与体温接近，方便药物进入黏膜表皮细胞，易于被机体吸收。目前临床常用雾化药物包括维生素B12、双黄连粉针剂、庆大霉素、糜蛋白酶、甲硝唑、地塞米松、利多卡因、普鲁卡因、地卡因等。1～2次/d，雾化持续时间20 ～30 min，为达到最佳治疗效果，雾化后30 min内不可进食、进水。甲硝唑及庆大霉素具有抑菌消炎的作用；地塞米松可抗炎、抗毒素、减轻口腔黏膜局部水肿；糜蛋白酶对创面净化、抗炎消肿疗效显著；普鲁卡因、利多卡因、地卡因可麻醉口腔黏膜，能减轻患者疼痛感；维生素B12可提高机体抵抗力，尤其是口腔局部抵御致病菌的能力，对口咽黏膜生长具有一定促进作用；双黄连既能杀灭多种病原微生物，又能增强机体非特异性免疫功能[24]。

4 小结和展望

放疗治疗头颈部肿瘤的研究中，射线在杀死肿瘤细胞的同时无法避免对正常组织的损伤，加上肿瘤患者自身的免疫功能受损，患者对疾病的抵抗力降低，因此接受放射治疗后口腔不良反应发生率高，对其生存和生活质量产生影响，不良反应程度重时更加需要中断治疗，使治疗时间延长，耽误最佳治疗时机，对肿瘤控制效果也会明显降低。相关文献记载治疗时间延长15 d对肿瘤病灶的局部控制率可降低15.0%左右。就目前临床研究而言，单一的防治方法无法有效防止口腔不良反应的发生，需联合不同的方法充分发挥预防和治疗效果。口腔不良反应的发生涉及多个学科和层面的问题，具有复杂性，对其进行防治的研究任重而道远，需联合多个学科，加强交流与合作，对其发病机制和防治进行深入研究，并对其治疗和护理干预也加深研究，以达到提高疗效，延长患者生存期的目的。

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（收稿日期：2016-10-11）