MAC技术在胸壁结核病灶清除术中的应用

[摘要] 目的 探讨异丙酚复合芬太尼实施MAC技术在胸壁结核病灶清除术中的安全性、有效性和舒适性。方法 70例择期行胸壁结核病灶清除术患者随机分为MAC组(A组,n=35)和局麻强化组(B组,n=35),患者入室后全程监测心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、血压(SBP、DBP),记录SBP、HR和SpO2的入室后基础值(T0)、手术开始后10min(T1)和手术结束后10min(T2)各项指标值,比较两组各时点SBP、HR、SpO2的改变。术后随访术中知晓、满意率、有无恶心和呕吐等不良反应。结果 AB两组患者SBP、HR在T0、T2时点差异无统计学意义(P>0.05),在T1时点SBP、HR差异有统计学意义(P0.05)。结论 MAC技术适用于胸壁结核病灶清除术,且安全、有效、舒适。

[关键词] 异丙酚; 芬太尼; MAC技术; 局麻强化; 胸壁结核

[中图分类号] R52 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)33-132-02

手术可使患者产生不同程度的紧张、焦虑、疼痛或不适。这要求麻醉医师通过镇静、镇痛方式消除患者的焦虑与恐惧以及部分或全部的术中记忆,以提高患者的耐受性及舒适性;同时监测患者的生命体征并进行相应的治疗处理,以提高患者的安全性。目前,把这一系列工作统称为麻醉监测管理(简称MAC)[1]。胸壁结核为最常见的胸壁疾病,其病变可能侵犯胸壁各种组织,一般位置表浅,不需要肌松,手术时间短,多在局麻强化下施术。但在切除因病变侵蚀的肋骨、或清理深部慢性窦道时,部分患者不能耐受,出现喊叫、屏气等,使手术操作被迫中断或停止。这不仅给患者带来痛苦,也增加手术难度,并延长手术操作时间。目前我们将MAC技术应用于35例胸壁结核病灶清除术患者,起到了满意的临床效果。现将应用情况总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本院自2008年1月～2009年5月将70例择期行胸壁结核病灶清除术患者随机分为MAC组(A组,n=35)和局麻强化组(B组,n=35),麻醉分级(ASA)Ⅰ～Ⅱ级,一般资料见表1。

1.2 方法

手术前30min肌注阿托品0.5mg,进入手术室后取仰卧位或左、右侧卧位,开放静脉通路,全程监测ECG、SBP、DBP、SpO2。A组鼻导管吸氧后依次静注咪达唑仑2～3mg、芬太尼1～2μg/kg、异丙酚0.5～1mg/kg进行镇痛镇静,入睡后由术者配制局麻药液,行区域阻滞后开始手术,于手术结束前10min停止追加药物。以Ramsay评分法[2]评价镇静深度,维持在Ⅲ～Ⅳ级,术中根据镇静深度分次追加静注异丙酚0.5～1mg/kg。术中可根据手术操作要求和手术时间长短等间断追加芬太尼1～2μg/kg。B组亦鼻导管吸氧,术前10min肌注哌替啶1～2mg/kg、氟哌啶0.05～0.1mg/kg,两组配制局麻药液相同。术中疼痛再次给予局麻阻滞。

1.3 观察指标

全程监测ECG、SBP、DBP、SpO2,记录SBP、HR、SpO2各时点指标值,监测镇静深度。术后随访术中知晓、满意率、有无恶心和呕吐等不良反应。

2 结果

2.1 一般情况

A组手术时间平均(33.5±9.1)min,一次给药完成21例,占60%。B组手术时间平均(35.6±8.9)min,术中需多次接受局麻操作占51%。手术时间延长,但差异无统计学意义。术后随访A组患者对术中情况部分和全部无记忆100%,无痛100%,满意率100%。B组满意率74%。

2.2 监测指标

两组患者在监测中未发现严重心律失常及心肌缺血的表现,两组各时点SBP、HR、SpO2的改变见表2。

2.3 不良反应

A组术中出现体动5例,术后随访患者诉术中无痛、无不良记忆、术后发生恶心和呕吐1例(2.86%)。B组头晕、恶心、大汗等不良反应多,占40%。

3 讨论

异丙酚因其起效快、持续时间短及良好的恢复特性[3]而成为MAC中最常应用的药物。因亚睡眠剂量的异丙酚的遗忘作用很小,与小剂量咪唑安定合用,可提供很好的镇静、遗忘作用和抗焦虑作用,且与单用异丙酚相比恢复时间无明显延长。芬太尼为短效阿片性镇痛药,镇痛作用大,与异丙酚合用后降低异丙酚用量,同时异丙酚会抑制其恶心、呕吐的发生。

异丙酚对循环干扰主要是扩张外周血管的作用,虽然异丙酚0.5～1mg/kg剂量缓慢静注仍出现SBP、DBP、HR的下降,但持续时间与其作用时间大体相同,患者完全苏醒后恢复至注射前水平,A组只有4例患者(占11.42%)SBP降至90mmHg以下,其中三例降压幅度

异丙酚对SpO2影响与静注速度有关,A组注药后有三例(占8.57%)SpO2

A组采用异丙酚复合芬太尼实施MAC技术,消除了情绪波动如焦虑、紧张、恐惧等所产生的不良反应,克服了局麻强化术中切肋和深部窦道刮除时阻滞不完善的缺点。达到术中镇静和镇痛效果佳、术中患者生命体征基本平稳、无较大波动、可控性强、术毕患者清醒快、意识恢复迅速完全、术后患者对术中情况无不良记忆、恶心呕吐发生率低的优良效果。患者舒适,较局麻强化下施术满意率显著提高。

但MAC的施行应注意加强局麻操作技术,因完善的局麻势必会减少镇静、镇痛药的剂量,以尽量减少意外和并发症的发生。术中要不断对镇静状态进行评分,避免镇静过深,要严密观察呼吸变化,术中持续给氧,尤其连续监测SpO2能为呼吸循环管理提供明确指标,以维持术中正常呼吸氧合。必要时监测呼末CO2分压,并且常规备好气管插管及抢救设备。

实践表明,将MAC技术用于胸壁短小手术是可行的,其完善的局麻效果加上适度的镇静、镇痛作用,完全能满足此类手术麻醉的要求。但对ASAⅢ、Ⅳ级患者,或并发呼吸循环疾患者以及术前诊断病灶可能穿破胸膜者,为了避免发生严重的呼吸抑制和(或)血流动力学紊乱,最好进行气管插管,以提高其安全性。

[参考文献]

[1] 姚尚龙,王俊科. 临床麻醉学[M]. 北京:人民卫生出版社,2004:597.

[2] Ramsay MAF,Savage TM,Simpson BRJ,et al. Controlled sedation with alphaxalone-alphadalon[J]. Br Med J,1994,301(2):656.

[3] 盛卓人,杨维明. 实用临床麻醉学[M]. 第3版. 沈阳:辽宁科学技术出版社,1996:114.

(收稿日期:2009-05-24)