老年性急性胆囊炎、胆石症伴梗阻性黄疸89例临床分析

摘 要 目的：探讨老年急性胆囊炎、胆结石并梗胆性黄疸临床特点。方法：分析89例老年急性胆囊炎、胆石症并梗胆性黄疸临床表现、术中所见及治疗效果。结果：老年急性胆道梗阻性黄疸的病因多为结石及炎症。结论：老年急性胆囊炎、胆石症并胆道梗阻患病具有机体反应差、病情进展快、易并发多脏器衰竭及低血钾病、死亡率高等特点。

关键词 老年梗阻性黄疸 胆囊炎 胆石症

资料与方法

1995～2004年收治并手术证实老年急性胆囊炎、胆石症合并梗阻性黄疸患者89例，男50例，女39例，年龄60～86岁。临床具有典型痛、黄疸、寒颤三联征者58例，有腹膜炎者34例，三联征并休克、神志模糊五联征者19例。有胆道术史者13例。

术中所见：胆囊化脓48例，胆囊坏疽17例，合并胆囊结石22例，胆囊管结石梗阻6例。并发胆囊底部穿孔21例，胆囊颈部穿孔12例，术中证实为AOSC者16例，其中7例为肝内胆管结石梗阻并多发肝脓肿，16例AOSC切开胆总管见脓性胆汁溢出且压力较大。胆道蛔虫梗阻8例。慢性胆囊炎急性发作合并胆总管结石23例。手术行胆囊穿孔修补、胆囊造瘘引流术17例；行胆囊取石造瘘引流、胆总管切开T管引流术22例；行胆囊造瘘并肝脓肿引流术5例；行胆囊切开取石并胆总管探查T管引流术12例；行胆囊切除、胆总管探查T管引流术13例；行胆总管取石T管引流术20例。

伴发全身疾病：51例伴多种慢性疾患，依次为慢性支气管炎、肺气肿、高血压、冠心病、慢性胃炎、糖尿病等。

结 果

死亡23例，其中自动出院死亡5例，死亡率25.84%，死因除胆道感染外，并发中毒性休克13例、肺内感染5例、心肌炎3例、脑出血2例、糖尿病酮体酸中毒死亡1例。

讨 论

本组病例胆囊结石28例，胆总管结石16例，肝内胆管结石7例，合并AOSC16例，胆囊化脓或坏疽者65例，提示老年胆道疾病与胆石症及炎症相关。老年胃酸性低易发生胆道上行感染，胆管弹性降低使胆汁瘀滞，易患胆囊炎、胆石症。

老年急性胆囊炎、胆石症合并梗阻性黄疸具有以下临床特点：①机体反应差、症状体征不典型，易被误诊：老年因机体反应迟钝，缺乏明显腹痛或腹痛定位不准确，高热不显著。本组18例入院时体温不高，21例白细胞0.80。老年由于腹肌薄弱，出现胆囊穿孔，腹腔虽有多量渗出液，但腹膜刺激征不明显。本组11例无明显腹痛，8例右下腹痛而被误诊为阑尾炎，9例病程超过72小时，但腹部体征不明显而误认为一般轻病，腹穿阳性行剖腹探查而证实。②病情进展快，休克发生率高：入院时休克者14例，术中及术后出现休克者15例，休克发生率32.58%，占死因首位。发生休克机制是胆道内压增高、胆道积脓，刺激胆管壁神经感受器，大量内毒素通过胆管及静脉反流入血液。临床中及早解除梗阻，休克易被纠正。老年患者休克发生率高，除疾病本身因素外与免疫功能低下、感染不易控制、重要脏器退变、心血管系统代偿能力降低及全身伴发疾病有关。③易并发多器官衰竭：老年人常伴有心、肺、脑、肾脏器疾患，休克易诱发多脏器功能衰竭。④易致低钾血症：老年性低钾血症，临床表现多不明显，心电图可出现典型的低钾图形。本组血钾