276例临床分离金黄色葡萄球菌的耐药性分析

摘要：目的 分析住院患者金黄色葡萄球菌的耐药特点，为临床合理用药提供依据。方法 细菌鉴定应用VITEK32全自动微生物分析鉴定系统，采用K-B法对临床分离的金黄色葡萄球菌菌株进行药物敏感性试验；头孢西丁和苯唑西林纸片扩散法检测MRSA。结果 276株金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MlISA）165株占59.8%；金黄色葡萄球菌（MSSA）111株，占40.2%。MRSA对青霉素G、氨苄西林100%耐药；对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁100%敏感；对氯霉素、呋喃妥因、利福平耐药率分别为9.1%、15.2%、17%；其他耐药率都在60%以上。MliSA的耐药率明显高于MSSA，且呈逐年上升趋势。结论 金黄色葡萄球菌对多种抗菌药均具有较高的耐药性，临床应根据药敏结果确定患者的治疗方案。糖肽类抗生素（万古霉素、替考拉宁）可作为MRSA重症感染患者的首选药物。

关键词：金黄色葡萄球菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 耐药性

中图分类号：R378 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2013）02（b）-0249-02

据卫生部调查，在中国住院患者中，抗生素的使用率达到70%，是欧美国家的两倍。其中外科患者几乎人人都用抗生素，比例高达97%。外科清洁切口术后预防性应用抗生素达到95%，但其实真正需要使用抗生素的病人还不到20%。由于抗生素、免疫抑制剂和创伤性治疗手段的广泛应用，医院内获得性感染逐年上升，耐药菌的产生已成为院内感染难以治疗的一个棘手问题。尤其是金黄色葡萄球菌的耐药率迅速增高，已成为全世界广泛关注的热点。金黄色葡萄球菌是引起临床感染最常见、致病性最强的病原菌之一，多见于呼吸道感染、创伤、败血症等。为了更好地了解葡萄球菌感染状况和耐药现状，为临床治疗提供合理使用抗生素的依据，本研究方案收集了铁岭市某医院2011年6月至2011年11月分离出的276株金黄色葡萄球菌，进行药物敏感性试验，并对药敏结果进行分析。

1.材料与方法

1.1菌株来源

2011年6月2011年11月从铁岭市某医院临床分离276株革兰氏阳性金黄色葡萄球菌（同一患者相同菌株只收集一次）。其中痰66例、分泌物63例、脓汁60例、血液31例、尿21例、咽拭19例、骨髓16例。分离出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）165株，金黄色葡萄球菌（MSSA）111株。质控菌为金黄色葡萄球菌ATCC25923，购自辽宁省临检中心。

1.2细菌鉴定及药敏试验

按照《全国临床检验操作规程》（第三版），对细菌进行分离培养和常规鉴定，以VITEK32全自动微生物分析鉴定系统鉴定。采用K-B法进行药敏试验；培养基、青霉素G、氨苄西林等14种药敏纸片，均为英国Oxoid公司产品。结果判定和质量控制均按2006年NCCLSCLSI标准进行。

1.3MRSA鉴定

头孢西丁和苯唑西林纸片扩散试验按CLSI标准进行。头孢西丁含量为30Lg/片，置35℃孵育24h。结果判定标准：抑菌圈直径≤21mm为耐药；≥22 mm为敏感。苯唑西林含量为1Lg/片，在35℃孵育24h。结果判定标准：抑菌圈直径≤10mm为耐药，≥13mm为敏感。

1.4统计方法

采用世界卫生组织WHONTE5软件分析革兰阳性葡萄球菌（MSSA）及MRSA对所监测药物的耐药性。

2.结果

2.1276株革兰氏阳性葡萄球菌标本分布

见表1。

2.2药敏实验结果

276株金黄色葡萄球菌中MRSA有165株，占59.8%；MSSA为111株，占40.2%。MRSA对青霉素G、氨苄西林100%耐药；对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁100%敏感；对氯霉素、呋喃妥因、利福平耐药率分别为：9.1%、15.2%、17%；其他耐药率都在60%以上。MRSA的耐药率明显高于MSSA，且呈逐年上升趋势。见表2。

3.结语

金黄色葡萄球菌是革兰氏阳性菌中最重要的致病菌，可引发呼吸道感染、创伤感染、败血症、尿路感染等。试验结果显示，本次报告的276株金黄色葡萄球菌主要来源于痰液，其次是伤口及其他分泌物和脓液。自20世纪60年代首先发现MRSA后，金黄色葡萄球菌耐药性呈逐年上升趋势。本组数据MRSA的检出率为59.8%。金黄色葡萄球菌产生耐β内酰胺类抗菌药物的机制是由于细菌后天获得了mecA基因编码的PBP2a；PBP2a与β内酰胺类抗菌药物的亲和力降低，从而引起耐药。大量研究已证明，MRSA携带mecA基因编码的PBP2a造成p内酰胺类抗菌药物耐药外，同时还会携带其他耐药基因，导致对其他抗菌药物的耐药。

本组实验数据显示，MRSA菌株除青霉素类、头孢菌素类耐药外，还对喹诺酮类、氨基糖苷类、磺胺类、红霉素类等普遍耐药。药敏结果显示：万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁对MRSAl00%敏感；氯霉素、呋喃妥因、利福平对MRSA也有较好的敏感性。但由于氯霉素可引起再生障碍性贫血等严重不良反应，临床上必须谨慎使用。

因此，在使用抗生素时，轮流交替使用，可以使细菌在一定时间与一部分抗生素脱离接触，使耐药菌恢复为敏感菌。同时恢复使用第一代头孢菌素，减少使用第3四代头孢菌素和喹诺酮类药物有助于降低不同医院MRSA的流行率。

其次，对MRSA感染者，选择药物一定要慎重。对MRSA轻度感染者，不必使用万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁等对MRSA敏感性强的药物，应选择呋喃妥因、利福平等联合用药，另外单独应用利福平易产生耐药性。

第三，对于肺部感染MRSA者，利奈唑胺是治疗的首选药物。万古霉素难以穿透进入肺上皮细胞内液及组织，而利奈唑胺在肺上皮细胞内浓度较高。肺部感染也可以使用糖肽类联合利福平治疗，利福平可以使糖肽类抗生素穿透肺组织的峰浓度延迟48h，并可以避免单药治疗出现的选择性耐药问题。

第四，万古霉素对人体的毒副作用主要是对肾脏的影响，所以当肾脏疾病患者感染MRSA时可用利福平代替万古霉素应用，效果会更好。对于MRSA引起的尿路感染，呋喃妥因为首选药物。第五，对于全身感染的重度患者应在药敏试验指导下使用万古霉素或与其他抗生素联合应用治疗。对于MSSA感染者可单独选用苯唑西林、左氧氟沙星、环丙沙星或呋喃妥因进行治疗。必要时可选用联合用药的办法。