锁骨钩板治疗RockwoodIII型或V型肩锁关节脱位的疗效分析

摘要：目的 评价肩锁钩板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折的疗效，分析其并发症发生原因及对策。方法 2006年9月～2012年4月，手术治疗肩锁关节脱位42例，其中肩锁关节脱位III型27例，肩锁关节脱位V型15例，行切开复位、肩锁钩板内固定。术后早期肩关节被动锻炼。结果 所有患者获得随访，时间6～35个月，平均19个月。骨折全部愈合。术后9～12个月取出肩锁钩板，采用Constant-Murley分级标准进行疗效评定：III型患者优12例，良5例，可3例；V型患者优14例，良6例，可2例。结论 对于肩锁关节脱位而言，锁骨钩钢板是一种有效的手术方法，应用简便，创伤较小，可早期恢复正常的功能。

关键词：肩关节；脱位；骨折固定术

对于肩锁关节完全脱位的治疗，哪种方法最好一直存在争议，临床应用的保守和手术方法很多，且都有较好的疗效，但大多都需要制动一段时间，让损伤的组织愈合以后才能开始康复训练。应用锁骨钩钢板进行内固定，创伤相对较小，需要制动的期限较短，可以早期开始功能锻炼。因此我科着重报告重度肩锁关节脱位患者使用锁骨钩钢板的随访及功能愈后情况。

1 资料与方法

1.1一般资料 从2006年9月～2012年4月，共有连续42例Rockwood分型III或V型肩锁关节脱位的患者纳入该研究，其中III型20例，V型22例；男28例，女14例；右27例，左15例；年龄18～40岁，平均30岁。均进行切开复位锁骨钩钢板（AC Dreithaler）内固定，伤后至手术间隔3～7d，平均3.5d。

1.2手术方法及术后处理 术前常规在麻醉诱导时开始给予头孢噻肟钠预防感染，间隔12h给药1次，1000mg/次，持续1d。切口取锁骨远端常规切口，切开皮肤、皮下组织，显露脱位的位置，将脱位的肩锁关节复位后，选取长短合适的肩锁钩板进行内固定并修补断裂的肩锁韧带。术后患肢悬吊固定1w，1w后开始功能康复。6～9个月后拆除钢板，钢板拆除前禁止患肢提重物。

2 结果

术后1个月、3个月是进行临床随访，并拍摄X线片，拆除钢板以后12个月再次随访。伤后18个月进行MR检查，并应用Constant-Murley评分评价其临床结果。结果发现，所有患者术后的关节对线均良好，钢板拆除后1年时，5例（12%）患者再发脱位，MR检查显示其他37例患者喙锁韧带均已愈合。III型患者Constant-Murley评分优12例（60%），良5例（25%），可3例（15%）；V型患者优14例（64%），良6例（27%），可2例（9%）。两组平均91分。

3 讨论

肩锁关节脱位在肩部着地或上肢过伸位着地摔伤的患者中极为常见。肩锁关节脱位后，关节囊、锥状韧带以及斜方韧带等结构通常都存在损伤。有研究显示，锥状韧带和斜方韧带对于阻止锁骨向上移位具有重要作用。而韧带的愈合需要确保关节稳定、无痛，并且还应避免发生骨关节炎。肩锁关节脱位按照Rockwood分型分为6型，I型：肩锁韧带损伤，局部压痛，喙锁间无疼痛，影像检查无异常；II型：肩锁韧带损伤，肩锁关节破坏，喙锁韧带损伤，锁骨远端稍位于喙突之上，喙锁间隙有压痛，影像学检查见锁骨远端轻度移位，肩锁关节增宽；III型：肩锁和喙锁韧带断裂，肩锁关节脱位，肩锁关节压痛喙锁关节增宽，影像学见锁骨远端高于肩峰内侧缘，应力下喙锁间隙比键侧宽25%～100%；IV型：在III型基础之上，锁骨远端向后擦入或穿过斜方肌，疼痛更明显，锁骨远端向后移位，影像学见锁骨远端后脱位；V型：比III型肩锁关节脱位更严重，伴明显皮肤隆起，影像学见肩锁关节间隙比键侧增宽100%～300%；VI型：肩锁关节脱位，锁骨移至肩峰或喙突下，喙锁关节间隙比正常的间隙缩小，三角肌和斜方肌与锁骨分离，肩关节外观扁平，肩峰隆起，常伴有锁骨和上肢骨折，以及臂丛损伤，都是因高能量外伤所致，影像学见肩峰下或喙突下脱位。其中III及V型脱位在临床上最为常见，同时都伴有严重的韧带损伤，都需要坚强的内固定及进行韧带修复。

总之，肩锁钩板治疗肩锁关节脱位相比较其他内固定方法有其优越性，首先解剖型的构造符合人体锁骨远端的生理结构[1，2]，同时坚强的固定又保证了肩锁韧带修补的成功率 [3]。它的学习曲线较短、能获得术后坚强的内固定，从而使得患者术后可以早期进行功能锻炼，但该固定方法可能干扰肩袖功能，引起肩峰下撞击，因此在临床使用时也存在争议。

陈云苏等[4]认为使用锁骨钩板治疗肩锁关节脱位的手术方法应遵循以下几个治疗原则：①置入的位置要求准确，要对合肩峰和锁骨的解剖关系。其远端钩的位置需要适当偏前，以免位置过后损伤肩袖组织；②在肩锁钩板置入之前，首先预置缝线修补韧带，否则钢板一旦固定，修补工作将变得十分困难；③术中需注意选择钢板的合适长度，防止钩板过长对肩峰的上翘力量过大，引起疼痛或螺钉拔出。

我们根据以上的治疗原则，用锁骨钩板内固定并重建喙锁韧带和肩锁韧带治疗的42例患者，使锁骨相对于肩峰固定，保证断裂的肩锁韧带关节囊的愈合。同时钢板钩可相对于肩峰滑动，保证了肩锁关节的运动，允许患者进行早期功能锻炼。从这些结果来看，对于肩锁关节脱位而言，锁骨钩钢板是一种有效的手术方法，应用简便，创伤较小，可早期恢复正常的功能。

参考文献：

[1]Gstettner C，Tauber M，Hitzl W，et a1.Backwood type Ill acromi-oclavicular dislocation： surgical versus conservative treatment[J].J Shoulder Elbow Surg，2008，17（2）：220-225.

[2]MeCormell AJ，You DJ，Zdem R，et a1.Methods of operative fixation of the acromio-clavicular joint：a biomechanical compariflon[J].J Orthop Trauma。2007.21（4）：248-253.

[3]Nadarajah R，Mahaluxmivala J，Amin A，et a1.Clavicular hook plate：complications of retaining the implant[J].Injury，2005，36 （5）：681-683.

[4]陈云苏，陈睁蝾，姚振均，等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折[J].中华创伤杂志，2003，19（5）：300-302.编辑/哈涛