四肢主要血管损伤48例的外科治疗

摘要目的:对48例四肢主要血管损伤的病例进行回顾性分析,以总结经验,提高血管损伤诊治水平。方法:全组手术清创和探查后,针对不同情况选择血管修复方法。结果:血管吻合36例(75%),大隐静脉移植2例(4.1%),血管修补2例(4.1%),血管结扎3例(6.3%),死亡1例(2.1%),截肢1例(2.1%),未行探查3例(6.3%)。结论:四肢主要血管损伤后快速止血、抗休克等挽救生命的处理是首要原则,其次才是尽快修复血管恢复肢体的功能,术后“三抗”是保证血管修复成功的不可缺少的重要措施。

关键词血管四肢损伤血管手术

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.017

AbstractObjective:To sum up experience and improve the level of diagnosis-making on the injured blood vessels.48 cases with the main injured blood vessels of the four limbs were reviewed and analysed.Methods:In vascular surgical procedures,after wounds were examined and bathed,in view of different situations,different ways of recovering blood vessels were selected.Results:36 cases were indential,the rate was 75%,vein transplanting were used in 2 cases (4.1%),blood vessels were repaired in 2 cases (4.1%)and tied up in another 3 cases(6.3%),one(2.1%)died,one(2.1%)was amputated,three(63%)were notlooked into.Conclusions:After the main blood vessels of the four limbs are injured,the most important task is to take measures to save lives,such as stopping bleeding and resisting shock.The following step is to restore blood vessels as soon as possible and recover the functions of the limbs.After vascular surgical procedures,“three resistances” are indispensable and important measures to restore the injured blood vessels successfully.

KeyWordsBlood vessels;Four limbs;Injured;Vascular surgical procedures

资料与方法

2001年6月～2009年6月收治四肢不同部位主要血管损伤患者48例,其中男43例,女5例;年龄8～71岁,平均38.1岁。开放性损伤42例,闭合性损伤6例。刀砍伤8例,骨折、脱位10例,电烧伤2例,医源性损伤2例,车祸伤26例。致伤部位:腋动脉2例,肱动脉4例,尺、桡动脉14例,髂外动脉1例,股动脉5例,胫前、后动脉9例,各部位静脉损伤13例。动静脉完全断裂伤38例,动脉不完全断裂伤2例,动脉缺损2例,动脉血栓形成5例,假性动脉瘤1例。48例中出现休克8例(16.7%)。合并骨折、脱位10例(20.8%),周围神经损伤10例(20.8%),合并头颅、胸腹、肌腱等部位损伤10例(20.8%)。

治疗方法:本组48例中采用血管吻合36例(75%),采用大隐静脉移植2例(4.1%),血管修补2例(4.1%),血管结扎3例(6.3%),未行探查3例(6.3%)。

结果

48例患者中死亡1例(2.1%),截肢1例(2.1%),成功修复46例(95.8%),其中死亡病例系合并胸腹损伤,先行剖腹手术后行左侧肱动脉对端吻合,术后第3天因成人呼吸窘迫综合征抢救无效死亡。截肢病例系开放性胫腓骨中上段骨折合并严重软组织骨缺损、胫前血管神经缺损,胫前血管结扎后行外固定支架固定骨缺损6个月,因并发骨髓炎、长段骨缺损而截肢。未探查病例中,2例系胫骨骨折,1例系股骨髁上骨折,骨折固定后,足背动脉搏动未恢复,但患肢远端血供良好而未行血管手术。

讨论

快速诊断,挽救生命的问题:本组四肢主要血管损伤病例中有8例发生休克,危及了患者的生命,说明快速止血、快速诊断是挽救患者生命的首要原则,因此,笔者认为,要达到此目的,在基层医院应从以下几方面去体现“快速”二字:一是处理外伤、骨折脱位等创伤病人时,在思想上要高度警提,时刻要想到有否血管损伤;二是对有明显出血的伤口,要就地压迫止血,尽可能减少失血,这是第一抢救措施,本组1例腋动脉、2例肱动脉、3例股动脉都是强力压迫近端血管后,转来我院抢救成功的;三是要注意创伤是否在血管走行部位,多发损伤的重危病人,术中要先探查血管走行部位附近的伤口,以避免延误四肢血管损伤的诊断;四是对可疑闭合性损伤病人,在基层缺乏动脉造影、彩色多普勒等辅助检查情况下,不要等待“5P”征出现后才进行手术,而应当机立断及时行血管探查,因为动脉搏动存在不能排除近侧有动脉损伤[1],而“5P”症状出现,动脉损伤已到晚期,失去了早期处理动脉损伤、及时抢救肢体的机会。

重视合并伤并发症的处理:本组病例中合并骨折脱位、神经肌腱、头颅胸腹损伤共30例(62.4%),其中1例并发成人呼吸窘迫综合征而死亡,除及时处理危及生命的合并及并发症外,对合并骨折时,应将骨折复位并作可靠的内固定,本组3例患者在骨折复位固定后,动脉搏动恢复。在修复血管的同时,应切开紧张的深筋膜,预防骨筋膜室腔综合征的发生,这是治疗四肢血管伤的重要辅助措施。

术中注意事项:血管修复能否成功,术中操作是关键,笔者认为应注意以下几点:①仔细结扎四肢主要动脉损伤部位远近端的细小分支,以保持术野的干净。②用胶手套皮双圈很容易阻断血供,因与血管壁接触面积大且柔软,不会造成粗线阻断血流时对血管的切割或血管夹对血管壁的压迫损伤[2]。③无创缝合线直径选择要恰当,通常按照锁骨下动脉/髂外动脉用6-0线、腋动脉/股动脉用7-0线、肱动脉/动脉用8-0线、尺桡动脉/胫前后动脉用9-0线。④注重动脉静脉吻合比例,伴行动脉损伤的静脉损伤一定要吻合[2],对体表的知名浅静脉尽可能吻合,静脉回流通畅是减轻术后肢体肿胀、增加动脉血流、减少肢体因淤血而感染与坏死的关键。⑤如何判定血管是否可以结扎,根据术中临时阻断肢体动脉半小时以上,观察肢体远端温度、末梢循环等是否有改变来确定。⑥对于小儿血管吻合时,原则上不作连续缝合,以防日后生长发育过程中形成狭窄。

参考文献

1刘宁富.朱立新.多发性肢体主要动脉损伤的特点及救治.中华创伤杂志,1998,6:410.

2时德.努力提高急性血管损伤的诊治水平.中华创伤杂志,2001,10:581-582.