人工晶状体瞳孔夹持18例临床分析

关键词:人工晶体;人工晶体夹持;人工晶体易位

中图分类号: R776.1 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)05-0924-03

随着人工晶状体植入手术量的不断增加,其术后并发症也日渐增多,其中人工晶状体瞳 孔夹持是术后并发症之一。笔者对2001年1月至2008年6月治疗的18例18眼发生人工晶 体夹持患者的资料进行了分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例,均行白内障摘除联合后房型人工晶状体植入术,其中白内障囊外摘除术6例,超 声乳化术2例,青光眼联合白内障手术10例;男8例,女10例;年龄3~83岁,平均57岁。术前 诊断:外伤性白内障3例,抗青光眼术后继发性白内障2例,糖尿病并发性白内障3例,青光 眼合并白内障10例。发生人工晶状体瞳孔夹持距离手术时间为2d至2年。有单纯虹膜人工晶 状体粘连7例;合并虹膜-人工晶状体-后囊膜粘连的6例,无明显粘连5例。所有病例均为 后 房型人工晶状体光学面半脱位于前房,瞳孔处人工晶状体呈夹持状。视力均较原术后下降:5 例0.5者3例。有复视症状8例。眼压正常14例,偏高(22~27mmH g)4例,平均眼压18+5 mmHg。本组病例均使用PMMA硬性IOL,襻与光学面夹角为5°,囊袋 内植入7例,睫状沟植入11例。

1.2 处理方法

依据患者晶状体粘连程度、发生夹持时间、后囊混浊等对患者进行个体化治疗。

1.2.1 保守药物治疗 无粘连的3例早期(

1.2.2 巩膜压迫法 2例无粘连病例,根据上述①法无效。经散瞳后, 用爱尔凯因表麻,仰 卧显微镜下,用消毒棉签轻压IOL两襻所对应的巩膜表面。先压迫上襻处巩膜,使IOL上半 光 学部向后侧稍倾斜退回虹膜后;再压迫下襻所在巩膜,使IOL下半光学区向后移位直至全 部光学区完全退回虹膜平面后,再滴1%匹罗卡品眼液缩瞳,人工晶状体复位。

1.2.3 单纯复位术 4例单纯虹膜人工晶状体粘连者,表麻下,在角巩 缘处用一次性角膜穿刺刀 作小切口,用人工晶状体调位勾或粘弹剂针头分离IOL和虹膜间的粘连,将IOL旋转使之复位 ,术中用卡米可林缩瞳。

1.2.4 人工晶体置换 1例2年患者人工晶状体前后粘连纤 维膜包裹较厚重,视力0.02,予行人 工晶体置换。在上方角巩缘作6mm切口,用囊膜剪将粘连IOL的虹膜、后囊膜剪开,小心完整 取出IOL,切除溢出玻璃体,置换新的人工晶状体,与用聚丙烯线缝襻固定上下襻。

1.2.5 激光治疗 有虹膜-人工晶状体-后囊膜粘连的6例均合并后囊 混浊,并有不同程度瞳孔阻 滞,虹膜前膨隆,眼压增高。除上1例进行人工晶体置换时进行后囊膜剪切,余5例均用Nd:Y AG激光行周边虹膜切开术+后囊膜切开术。后囊切开直径约3~5mm。瞳孔阻滞解除,视力均不 同程度提高,眼压下降;2例停用原降眼压药物眼压正常,3例用1种降眼压药物可控眼压。

1.2.6 观察 3例患者视力较术后下降小,无复视,由于年龄偏大、合 并糖尿病、不愿再手术。 予门诊追踪观察,后囊膜混浊逐渐加重,最后分别予行Nd:YAG激光后囊膜切开术。

2 结果

2.1 晶状置

访3月至2年,平均1.2年。经前4种方法复位的10例患者, 除1例于术后6月再次出现夹持且不愿再手术(视力降1行),余9例IOL均获得稳定位置,随 访期间无位置异常。

2.2 视力

复位10例,及后两种经行Nd:YAG激光后囊膜切开术,视力均较 术前提高,矫正视力>0.5者7例,0.3~0.5者3例。原8例复视症状全部消失。

2.3 眼压

需加一种眼水降眼压4例,余均在正常范围,平均眼压(15±3)mmHg。

2.4 并发症

前房出血1例,出血少,术后药物治疗3d全部吸收。术后眼压增高4例, 经药物治疗眼压均能控制正常。无网脱等严重并发症。

3 讨论

3.1 人工晶状体瞳孔夹持的主要原因

人工晶状体瞳孔夹持是指IOL的光学部全部或部分暴露于虹膜前面,支撑襻仍在虹膜后,IOL 呈现嵌顿于瞳孔的状态[1]。临床上可分为游离性和固定性人工晶状体瞳孔夹持。 游离性瞳 孔夹持主要发生于术后早期,虹膜与晶体囊膜未发生粘连;当虹膜与晶体囊膜发生难以分离 的粘连,称为固定性瞳孔夹持。一般人工晶体瞳孔夹持发生于术后30~60d[2],晚 期可发生于数月后,而最早可于术后1d发生[3]。

临床上人工晶状体瞳孔夹持的发生率报道不一,为0.6%~35%[4]。70~80年代,由于 人工晶状 体襻与光学区无倾角,襻在眼内受力被压缩后可能产生光学区前拱,是人工晶状体瞳孔夹持 主要原因[5]。80年代以后设计的襻前倾的人工晶状体,消除了光学区前拱的可能 ,使夹持 明显减少。特别是IOL襻与光学部成10°夹角者,呈现一种向后拱起的形状,消除了前拱的 可能,人工晶状体瞳孔夹持的发生率极少[6]。据报告,硬性PMMA后房型IOL植入术 后,人工 晶状体瞳孔夹持的发生率为1%,多发生于术后晚期,在合并青光眼的病例中,发生率可高达 28%[7]。软性IOL发生瞳孔夹持也有报道[8]。另外,IOL置于囊袋内发生 瞳孔夹持(0%~1.5%)少于睫状沟固定者(1.5%~14%)[1-8]。

术后早期发生游离性IOL瞳孔夹持,可由于术后伤口渗漏引起浅前房;术毕缩瞳不完全或术 后早期过分散瞳;前房内气泡压迫虹膜或前房内注入过多平衡液,前房加深,虹膜后移;或 植入襻与光学面无角度的IOL引起[6]。晚期IOL瞳孔夹持者术后虹膜和晶状体囊膜 间发生粘 连,可致虹膜在光学部后面收缩,多见于手术难度大、虹膜外伤、松弛及青光眼瞳孔不能缩 小及有葡萄膜炎者[2,3]。

3.2 人工晶状体瞳孔夹持的处理与预防

IOL瞳孔夹持早期可无自觉症状,早期IOL瞳孔夹持,可以使患者仰卧、散瞳,静滴甘露醇浓 缩玻璃体,使IOL回退虹膜后缩瞳。若无效,可如本组法,表麻散瞳下进行 巩膜压迫法可复位。如果IOL瞳孔夹持时间长,常有轻度虹膜炎症,IOL面上常有虹膜色素沉 着,IOL-虹膜-后囊膜之间会产生粘连。这时只能手术解除粘连如本组法。手术时 应用粘弹剂很重要,通过粘弹剂的钝性分离和压力作用可减少前房出血机会。虹膜后粘连时 间常会合并后囊膜混浊,可用Nd:YAG激光行后囊膜切开术。对于虹膜粘连较重,高 龄者、角膜内皮功能差或慢性葡萄膜时,如视功能不太差宁愿观察而不急于手术,否则术后 视力可能较术前更差,术后反应重,徒劳而增加纠纷机会。

本组病例中有半数以上存在虹膜外伤、松弛和炎症的问题。10例青光眼白内障联合手术的患 者,和抗青光眼术后白内障患者,由于青光眼发作后虹膜萎缩瞳孔大而固定,不能缩小,加 上这 类患者晶状体核往往较大而硬,采用的是破罐式截囊和ECCE术,娩出晶体后前囊膜直径一般 >6mm,虹膜和前囊膜未能有效的圈固人工晶状体,所以是产生较多IOL瞳孔夹持的主要原因 。因此对于术前有瞳孔异常、虹膜松弛、炎症等异常、术后可能有反应的病例,建议植入大 直径(6.0mm以上)的人工晶状体,术后尽量不用长效散瞳,特别对于瞳孔较大的青光眼白 内障患者,可在睡前予短效散瞳活动瞳孔来防止虹膜后粘连。这类患者术中最好进行直径5m m的前囊环形撕囊的超声乳化术,前囊能起到一定圈固人工晶体的作用。这也是本院超声乳 化手术患者发生晶状体夹持较少的原因。本组1例早期IOL夹持患者于术后2d发现,有揉眼 史。其余均在门诊复查时发现。3例有慢支咳嗽史,4例有高血压、习惯性便秘。因此患者手 术护理也很重要,要反复教育患者不要揉眼、碰撞患眼。如患者有慢支咳嗽的术前及时治疗 , 予以镇咳药物;便秘患者及时予以通便,否则术后极易由于后房压力增高引起IOL移位夹持 。

综上所述,IOL瞳孔夹持随着人工晶状体材料、手术技术改善、细致的手术护理能极大降低 其发生率。对于术前已经预计到患者存在眼前段问题的,通过使用大晶体、术中确保囊袋内 植入IOL、术后活动瞳孔、加强抗炎等处理能一定程度预防IOL瞳孔夹持的发生。

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(收稿日期: 2009-05-02)