克罗恩病的诊断及鉴别诊断

【摘要】 目的 研究克罗恩病(Crohn 病)的发病规律、诊断和鉴别诊断。方法 对有完整资料的56例Crohn病的临床、X线气钡双重对比造影影像学、结肠镜及病理资料进行回顾性研究。结果 56例Crohn病间歇性腹泻51例,右下腹痛53例,累及远端小肠44例,升结肠26例,横结肠6例,溃疡56例,“阿弗他”溃疡20例,裂隙状溃疡54例,局灶性、节段性溃疡44例,病变间由正常肠黏膜相隔,鹅卵石征34例,瘘管或窦道5例,“脂肪外套”4例,肠壁全层炎细胞浸润50例,水铅管样肠腔狭窄8例,非干酪性肉芽肿12例。结论 Crohn病发病具有一定的规律性,上述病变中的任何一条都不是特异性诊断指标,其诊断和鉴别诊断应结合临床、X线气钡双重对比造影及内窥镜检查等综合性指标。

【关键词】 特发性炎性肠病,结肠炎,Crohn 病;临床,影像学;诊断,鉴别

DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.56

作者单位:276821山东省日照市三庄医院内科(李宜国);日照市中医医院内科(田胜花);日照市巨峰医院内科(许京中)

克罗恩病(Crohn病)属于特发性炎性肠病,病情轻重不等,近年来包括我国在内的亚太地区Crohn病的发病率显著增高[1],其临床与溃疡性结肠炎难鉴别,本组对2000~2010年间有完整资料的56例Crohn病进行回顾性研究,并与同期35例溃疡性结肠炎对照,探讨Crohn病的发病规律及其诊断、与溃疡性结肠炎的鉴别诊断。报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般临床资料

56例Crohn病,男27例,女29例,男:女约为1:1.07,年龄17～55岁;病程3个月~18年。35例溃疡性结肠炎中,男20例,女15例,男:女约为1.3:1;年龄21～72岁;病程6 d~10年。35例溃疡性结肠炎中,男20例,女15例,男:女约为1.3:1;年龄21～72岁;病程6 d~10年。

1.2 方法 对2000~2010年间有完整资料的56例Crohn病进行回顾性研究,分析其临床、X线气钡双重对比造影影像学、结肠镜及病理资料,并与同期35例溃疡性结肠炎对照,探讨Crohn病的发病规律及其诊断、与溃疡性结肠炎的鉴别诊断。所有病例均经X线钡剂灌肠和结肠镜窥视下活检病理形态确诊。X线双重造影硫酸钡100~140 ml,浓度110%w/v~150%w/v,取仰卧位、左和右侧卧位水平投照共三张大片,少数病例加摄局部点片。

2 结果

56例Crohn病间歇性腹泻51例,右下腹痛53例,累及远端小肠44例,升结肠26例,横结肠6例,溃疡56例,“阿弗他”溃疡20例,裂隙状(匐形状)溃疡54例,局灶性、节段性溃疡44例,病变间由正常肠黏膜相隔,鹅卵石征34例,瘘管或窦道5例,“脂肪外套”4例,肠壁全层炎细胞浸润50例,水铅管样肠腔狭窄8例,非干酪性肉芽肿12例。35例溃疡性结肠炎病变均侵犯左半结肠,病变从直肠向结肠近端逐渐蔓延呈连续性28例;腹泻30例,黏液血便18例,典型疼痛-便意-便后缓解30例,腹胀21例。肠黏膜坏死、溃疡形成34例,沿结肠纵轴28例,斑块状溃疡28例,针尖状溃疡23例,不规则溃疡3例;假息肉31例,管状结肠1例,结肠对称性缩窄10例;隐窝脓肿32例黏膜增粗紊乱12例,肠腔内多个弥漫性、连续性和均匀一致的钡点13例,6例多发斑片状龛影,9例不规到据齿状及“双边征”,13例肠管变形,16例多发炎肉。

3 讨论

Crohn病和溃疡性结肠炎常慢性迁延、反复发作。溃疡性结肠炎主要由于免疫学异常,两者临床表现具有相似性,单纯依靠临床表现鉴别诊断较困难。本组研究显示,两者病变部位、临床症状、溃疡形态和分布、炎症深度、肉芽肿有无、炎症肉、脂肪外套等方面存在一定的差异,但上述病变中的任何一条都不是特异性诊断指标,Crohn病诊断和鉴别诊断应结合临床、X线气钡双重对比造影及内窥镜检查等综合性指标。

Crohn病一般累及远端小肠和(或)近端结肠,以末段回肠和近段结肠最常见,节段性或局灶性分布,溃疡相距数厘米,病变间由正常肠黏膜相隔,直肠常不受累。Crohn病常见损害是在黏膜淋巴小结上形成的“阿弗他”溃疡,即细小而边界清楚的黏膜溃疡,呈多灶性、节段性分布,随着溃疡不断的扩展融合,逐渐形成连续的大片溃疡,可见匐形状或裂隙状,肠黏膜呈鹅卵石样外观,溃疡既有浅表的,也可累及肠壁全层,甚至形成瘘管或窦道,浆膜脂肪包绕形成“脂肪外套”,肠壁各层炎细胞浸润、纤维组织增生、弥漫性增厚使肠壁增厚变硬,管腔狭窄,呈铅管样。Crohn病组织学改变主要为结节病样非干酪性肉芽肿、跳跃性裂隙状溃疡和肠壁各层炎性病变。结节病样肉芽肿是Crohn病相对特征的病理改变;约30%的Crohn病患者可见裂隙状溃疡,有时呈分支状,深达黏膜下层甚至深肌层、贯通至浆膜表面,是Crohn病发生穿孔和瘘管的病理基础,裂隙状溃疡对Crohn病病有一定的诊断价值,肠壁各层炎症病变是Crohn病的普遍的组织学改变。

溃疡性结肠炎是结肠黏膜及黏膜下层的非特异性炎症,以直肠受累为主,常累及直肠和乙状结肠,也可累及结肠任何部位,从直肠向结肠近端逐渐蔓延,多数为弥漫性改变,一般无跳跃区,不呈节段性,肠黏膜炎症由直肠向结肠近端扩展一定距离突然终止,病变黏膜与正常黏膜的分界清楚。常慢性迁延、反复发作、不易根治。早期肠黏膜充血、水肿,触之易出血,随后黏膜坏死,溃疡形成,由小变大,多沿结肠纵轴发展,可呈针尖或斑块状,并可形成不规则的溃疡,溃疡间残存的黏膜岛由于炎性水肿突出于肠腔,可形成假息肉,病变长期由于黏膜肌层增生、炎症后纤维化,可导致结肠缩短、结肠袋消失、管状肠管或对称性缩窄。病理组织学溃疡性结肠炎呈黏膜层、黏膜下层显著的弥漫性炎细胞浸润、隐窝脓肿形成,隐窝再生修复而扭曲、分叉状,数量减少,腺上皮细胞增生,杯状细胞减少、黏液减少,炎肉形成,毛细血管扩张、充血、管壁肿胀。结肠中毒性扩张为极其严重的急性病例。

本病还应与肠结核鉴别。肠结核多数有肠外结核,且结核菌素试验可呈阳性,抗结核治疗有效。病变的节段性浸润为移行性,而克罗恩病时正常与病变肠管分界明显;肠结核肉芽肿多形成充盈缺损,很少有铺路石征,而克隆恩病为纵行溃疡伴横行裂隙所形成的卵石征;肠结核较少形成瘘管或窦道。Crohn病尚无特殊治疗,宜给与全身支持治疗和缓解症状的治疗。可行诊断性治疗,必要时应对患者进行长期的临床随访,以助诊断[2]。

参考文献

[1] 欧阳钦,Tandon R,Goh KL,等.亚太地区炎症性肠病处理共识意见.胃肠病学,2006,11(4):233-237.

[2] 杨丹球. Crohn病与肠结核的临床及病理鉴别诊断要点.临床误诊误治,2010, 23(6):570-571.