骨科创伤术后并发下肢深静脉血栓患者的临床护理

[摘要] 目的：对骨科创伤术后并发下肢深静脉血栓患者的临床护理进行研究。方法：运用心理护理和常规护理对患者进行护理。结果：发生DVT患者20例经积极抗凝、溶栓治疗后，患者自觉症状明显减轻，无新血栓形成及肺脑栓塞，侧枝循环建立，肿胀肢体缩小，平均住院(31±4) d，临床痊愈。结论：通过对20例深静脉血栓患者的护理, 笔者体会到创伤、手术后采取有效的治疗和护理措施，密切观察病情，做到及时发现、及早治疗，防止并发症的发生, 是保证患者顺利康复， 获得满意疗效的关键。

[关键词] 下肢深静脉血栓；肺脑栓塞栓子；下肢深静脉血栓

[中图分类号] R473.6 [文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2010）11（b）-119-02

下肢深静脉血栓( deep venous thrombosis , DVT)是下肢静脉疾病中的难治之症，多发生在创伤及术后卧床患者中。DVT是肺脑栓塞栓子的主要来源，一旦发生给患者带来严重的身心痛苦，甚至可因严重肺脑栓塞而危及生命[1]。据文献报道[2～6]，近10年本国全髋置换术后的DVT患病率为10%～70%；膝关节置换术后为50%～72%；部骨折后约45%。由于各类骨科大手术不断增多, 故DVT的患病率亦将越来越高。现通过对20例创伤后及术后卧床患者合并下肢深静脉血栓的患者进行分析，探讨该病的护理方法。

1 临床资料

本院2005年4月～2010年4月创伤及手术后并发下肢深静脉血栓20例患者，均经彩色多普勒检查和经静脉造影确诊，其中，男12例，女8例；年龄45～76岁，平均56.5岁。高位截瘫者8例，人工髋关节置换者6例，髋部及下肢骨折6例 ；主要临床表现：患肢肿胀、周径增粗；皮肤发绀、皮肤温度升高；疼痛、腓肠肌压痛、足背动脉搏动减弱等。

2 DVT预防

早期功能锻炼。

2.1主动活动

患者入院后，主管护士应为患者制定个性化健康教育，患者因伤口疼痛，且担心活动会加重骨折，多不合作。应耐心向患者做好疾病宣教和功能指导，讲述其危害性, 经解释的患者都能很好配合；麻醉后24 h即可鼓励、指导患者早期床上行股四头肌训练、踝泵运动， 10～20 min/次，2 次/d， 后逐渐增加活动量， 活动要循序渐进。有条件最好穿上弹力袜，通过加速下肢静脉血流速度，促进淤血排空，通过压力促进肢体远端血液循环，防止血栓的形成，达到预防目的。

2.2被动活动

下肢功能康复器(CPM)是早期功能锻炼的主要辅助手段，开始时患者行持续性的被动活动，起始角度为0°，终止角度为30°～40°，后每3天增加10°，每次持续活动半小时，每天2次，运动速度不宜过快。

3 DVT的护理

3.1心理护理

观察患者心理变化, 运用语言技巧对患者进行疏导、安慰、解释、鼓励。耐心向患者做好疾病宣教和功能锻炼指导, 讲述深静脉栓塞的危害性, 结合成功病例介绍治疗效果, 减轻患者的恐惧心理, 树立战胜疾病的信心, 以最佳的心理状态配合治疗和护理。

3.2常规护理

3.2.1护理：急性期患者绝对卧床1～2周，抬高患肢(高于心脏水平20～30 cm)，同时膝关节微屈15°，窝处避免受压[7]，以利于静脉血液回流，减轻患肢肿胀。严格制动，切忌按摩、针刺、热敷、理疗，禁止有压迫的检查，避免突然改变，以防栓子脱落形成肺脑栓塞。

3.2.2 饮食护理：宜予清淡、营养丰富易消化的粗粮、新鲜蔬菜、水果，鼓励患者多饮水，禁食肥甘、鱼腥、黏腻、生冷、辛辣食物。保持大便通畅，多食用萝卜、白菜、芹菜、苦瓜等含粗纤维的蔬菜。避免腹腔压力增高及影响下肢静脉血流回流的因素，如便秘、打喷嚏、咳嗽等；嘱戒烟、忌酒,以避免尼古丁、乙醇引起静脉血管的收缩。

3.2.3加强生活护理和皮肤护理：发生下肢深静脉血栓后，患者应绝对卧床休息，肢体限制活动，而这使患者的皮肤成为发生压疮的高危因素。在护理上及时更换被服，协助给予便器，协助洗手进食。卧多功能泡沫床，保持床单元平整，清洁，加强巡视，建立床头翻身卡，每2～4小时翻身次，严格细致交接皮肤，防止压疮的发生。

3.3药物护理

3.3.1抗凝治疗的护理：抗凝治疗采取低分子肝素5 000 U， 1 次/d 皮下注射， 连用7 ～14 d；口服阿司匹林肠溶片25 mg， 双嘧达莫25 mg，tid，华法令5 mg，qd；溶栓结束后继续口服华法林3～6 个月，华法林用法：首次剂量7.5 mg，第2天5 mg，第3天2.5 mg，以后维持剂量2.5 mg，密切观察皮肤色泽、皮温、足背动脉搏动，还需注意有无牙龈出血、鼻出血、皮下瘀斑、血尿及有无头痛、呕吐、意识障碍等脑出血症状。定期复查凝血酶、血小板、出凝血时间[6]。

3.3.2溶栓治疗的护理。为了提高患区药物的浓度，采用患肢远端浅表静脉给药，穿刺成功后，抬高患肢 15°～30 °，以利药物向心回流；①笔者所在医院常规溶栓用法：尿激酶400 000 IU/次，溶于5%葡萄糖溶液，静脉滴注，每日1次。以后根据监测纤维蛋白原及优球蛋白溶解时间，若纤维蛋白原低于2 g/L，或优球蛋白溶解时间小于70 min，均需暂停用药1次，可延续应用7～10 d。②原理：大剂量推注, 导致浅静脉内压升高, 使溶栓药物通过交通支进入深静脉, 增加了血栓部位的药物浓度, 增强了疗效。③于患肢踝上10～15 cm 处扎橡胶止血带, 以阻断浅静脉回流,选择足背或踝部浅静脉, 压力以阻断浅表静脉回流而不影响深静脉回流为度，选用5～12号留置针穿刺。

3.3.3中医药治疗护理。祖国医学认为静脉血栓形成是湿热、血瘀阻遏气机所致，辨证分型：气滞血瘀型和湿热型，辨证论治：行气活血, 通络止痛和清热利湿, 理气活血。应用本院研制的经验方消栓通脉汤口服或湿敷患肢，院内制剂蛭龙活血通瘀胶囊口服，因活血化瘀对胃肠道有刺激，故指导患者此类药宜饭后服用；同时中药现代化制剂如丹参注射剂，血塞通注射剂，刺五加注射剂等静脉输入，其起到活血化瘀，保护血管内皮作用。可以减少抗凝剂运用。

3.3.4观察有无出血倾向：用药过程中，加强巡视病房，严密观察有无皮肤、皮下黏膜出血征象，有无血尿、便血现象发生，伤口有无渗血、渗液等情况，并随时注意意识及瞳孔变化，警惕脑出血的发生。每1~2周监测出凝血时间，准确做好记录，使其活动度维持在20%～30%，凝血时间为正常的1.5～2.0倍，发现异常情况及时报告，以便及早处理。

3.4静脉穿刺的护理

3.4.1发生下肢深静脉血栓的患者尽量选择上肢静脉穿刺，不宜采用下肢静脉，因为下肢静脉血液回流靠胸腔的负压，小腿肌肉的收缩及静脉瓣的防逆流作用，如果必须选择下肢静脉，则须尽量缩短使用止血带的时间。

3.4.2在穿刺时，避免在同一血管上反复穿刺，要提高护士的穿刺水平，注意保护血管。研究认为，留置针按输入的药物、血液制品、输液速度等要求，应尽量选择较小的型号，以减少对血管内皮的损伤，降低机械性损伤和血栓的形成。

3.4.3 如发生药物外渗，应及时用黄柏、硫酸镁外敷，持续静脉输液不超过48 h，以减少对血管内皮的损伤。

4 结果

发生DVT患者20例经积极抗凝、溶栓治疗后，患者自觉症状明显减轻，无新血栓形成及肺脑栓塞，侧枝循环建立，肿胀肢体缩小，平均住院(31±4) d，临床痊愈。

5 讨论

5.1静脉血栓形成的原因

血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态[1]。在本组患者中：①患者术后长期卧床休息，下肢静脉回流缓慢，血液淤滞，有大量细胞聚集，在移向内皮细胞和基底膜之间的过程中造成内皮损伤，激活凝血过程中可能并发血栓形成。②术后患者因为伤口疼痛，活动减少，血流淤滞，及手术创伤引起血小板集聚能力增加，纤维蛋白溶解能力下降，因手术输血及用止血药物，使血液黏稠度增加等原因更加重了DVT的形成。③患者多为老年人，因合并多器官的生理退变或器质性病变，血液处于高凝状态也增加了DVT的发生。

.2术前要认真观察和评估，加强健康教育

术后应鼓励患者深呼吸、多饮水、咳嗽，协助患者做下肢伸屈运动，改善足趾及肢体血液循环。尽量选择健侧输液，避免下肢输液，因下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍。避免静脉注射对血管壁有刺激性的药物，经常更换注射部位，减少静脉壁损伤，促进静脉血回流，有效防止DVT的发生[2]。

5.3 宣教及心理护理

对已出现DVT症状的患者，除做好必要的治疗外，让患者绝对卧床休息，抬高患肢，活动时避免动作过大。禁止按摩患肢，以防血栓脱落而发生肺脑栓塞。同时加强心理护理，严密观察患肢及全身病情变化。嘱患者戒烟酒，以防酒精、尼古丁刺激血管引起静脉收缩，食低盐、低脂、高纤维素饮食，保持大便通畅，做好出院后的健康教育[3-5]。

通过对20例深静脉血栓患者的护理, 笔者体会到创伤、手术后采取有效的治疗和护理措施，密切观察病情，做到及时发现、及早治疗，防止并发症的发生, 是保证患者顺利康复, 获得满意疗效的关键。

[参考文献]

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[3]李进.骨科手术后深静脉血栓形成的预防分析[J].现代医药卫生,2007,(4):521-522.

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[7]黄红建.下肢深静脉栓塞的预防和护理[J].护理学杂志,2002,17(5):399-401.

(收稿日期：2010-09-01)