临床便秘的护理进展

【中图分类号】R256.35 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-0-02

便秘不是一种疾病,而是一种可见于多种疾病的一个症状群,可以由疾病引起,也可以导致疾病的产生。便秘常常致病人身体不适,原有疾病加重,生活质量下降。国内外的各项调查显示,慢性便秘的发生率约为2%～10%,是常见的消化道症状。在美国每年约有400万以上人口因便秘而求医,发病率约为2%。在英国,健康人群中约10%的人感觉排便不完全,3%的年轻人、20%的老年人排便困难1。潘国宗等对北京常住人口中18岁～70岁的2500例居民问卷,慢性便秘的检出率:男性2.11%,女性9.68%[2]。且发生率随年龄增加有升高的趋势。在所有年龄组的人群中,女性病人比男性多。另外,在非白人群体中发病率相对高一些,且易发生在寒冷、贫穷的地方及偏远的农村地区[1]。近年来国内外对这一问题越来越重视,研究与治疗上也有了较大的发展。

1 便秘的危害[3]

便秘时,排便困难,粪便干燥,可直接引起或加强直肠疾患,如直肠炎、肛裂、痔等;便秘时,粪便潴留,有害物质吸收可引起胃肠神经功能紊乱而致食欲不振、腹部胀满、嗳气、口苦、排气多等表现;较硬的粪块压迫肠腔及盆腔周围结构,阻碍了结肠扩张,使直肠或结肠受压而形成溃疡,严重者可引起肠穿孔;便秘可能导致肠内致癌物长时间不能排除而增加患结肠癌的危险。有资料表明,严重便秘者约10%患结肠癌;因便秘而用力增加腹压,屏气使劲排便可造成的心、脑血管疾病发作,如诱发心绞痛、心肌梗死发作、脑出血、中风猝死等;便秘时代谢产物久滞于消化道,细菌的作用产生大量有害物质,如甲烷、酚、氨等,这些物质部分扩散进入中枢神经系统,干扰大脑功能,突出表现为记忆力下降、注意力分散、思维迟钝等;便秘可引起性生活障碍、妇女发生痛经、尿路感染等。

2 便秘的分类

便秘的分类方法较多。目前,国际上大多采用根据排便动力学特点,将便秘分为3型。慢传输型便秘(STC),系指结直肠动力障碍,占45.5%;功能性出口梗阻型便秘(FOOC),系指盆底动力障碍,占25%～36%;混合型便秘(CSOC),即STC+OOC或二者均不典型[4]。也可根据病因分为原发性便秘和继发性便秘。

3 便秘的辅助检查[5]

便秘的辅助检查包括肛管直肠压力测定、盆底肌电图检查、肛管B型超声检查、排粪造影、肠道运输功能检查、内窥镜检查、遥感试验、球囊逼出试验、结肠气钡双重造影检查、直肠感觉功能同位素检查、电子计算机X线体层摄影(CT)、磁共振成像(MRI)、肛管指诊、钡剂灌肠检查等。

4 便秘的诊断[6]

1999年9月国际RomeⅡ协作委员会在RomeⅠ的基础上,制订了RomeⅡ功能性胃肠疾病的一系列诊断标准。尽管目前各国消化学界对便秘的认识不尽一致,但仍以RomeⅡ诊断标准为基础,结合各国的实际情况制订本国的诊治流程。以下是RomeⅡ中若干有关便秘的诊断标准。

4.1 慢性便秘

具备在过去12个月中至少12周连续或间断出现以下2个或2个以上症状:①>1/4的时间有排便费力;②>1/4的时间有粪便呈团块或硬结;③>1/4的时间有排便不尽感;④>1/4的时间有排便时阻塞感或直肠梗阻;⑤>1/4的时间有排便须用手法协助;⑥>1/4的时间有每周排便

4.2 功能性便秘

除符合以上诊断标准外,同时需除外肠道或全身器质性病因以及药物因素所致的便秘。

4.3 盆底排便障碍

除了符合以上功能性便秘的RomeⅡ诊断标准外,还须符合以下几点:①必须要有直肠测压、肌电图或X线检查的证据,表明在反复做排便动作时,盆底肌群不合适的收缩或不能放松;②用力排便时直肠能出现足够的推进性收缩;③有粪便排出不畅的证据。

4.4 便秘型肠易激综合征(便秘型IBS)

是以腹部不适或疼痛并有排便习惯改变和排便异常为特征的功能性肠病,X线钡剂灌肠检查或结肠镜检查无病变,也无系统疾病的证据。便秘型IBS是指首先符合IBS标准的基本点,即在过去12个月内至少存在12周(不一定连续)有腹痛或腹部不适症状,伴以下3条中2条者:①便后上述症状消失;②上述症状出现时伴有大便次数的改变,③伴有大便性状改变,并有便次少于3次/周、大便性状呈块状或硬结、排便时费力及排便不尽感3项中的至少1项,同时不具备便次大于3次/日、稀便、排便紧迫感中的任何一项;或者必须符合这3项中至少2项,同时可具备便次大于3次/日、稀便、排便紧迫感中的一项。

5 便秘的治疗与护理7-9

5.1 养成良好的排便习惯

维持正常的排便规律对保健非常重要。良好的排便习惯应该是:每日定时排便1次,排便时所用的力气最小、所需时间最短、排出通畅、便后有轻松感。要做到这一步,首先,要建立定时大便的规律,使粪便保持柔软易于排出的状态;其次,不要人为地控制排便感,把规定的大便时间挤掉,当便意感明显时要立即去厕所排便;第三,在排便时要抓紧时间,尽快结束,不要在厕所里看书报、抽烟或思考问题。早饭前后是排便的最佳时间,因为它符合人体的生理规律。人吃饭后由于食物的刺激可加速胃肠蠕动,这种胃肠反射性的蠕动容易产生便意感。早上起床后的直立也可出现结肠运动,所以许多人起床后就要上厕所。

5.2 行为训练

行为疗法是指定时排便锻炼,借此养成良好的排便习惯,增强排便肌肉的力量和协调性,促进结肠内容物通过和排便。行为疗法对排出阻滞型和结肠通过正常型便秘有一定疗效,对结肠通过缓慢型则无明显效果。排便锻炼一般在早餐或清晨起床后进行,尤以早餐后为宜,因为这段时间内结肠推进作用较为活跃,易于启动排便。无论有无便意,都应用力作排便动作,反复多次,持续时间一般较平时排便时间长5min左右。在模拟排便的过程中,应将双手压在腹部,作咳嗽动作,以增强腹压,促进排便。此外,应集中注意力,不能同时看报、吸烟或干其他事情。如果未启动排便,则在午餐后或晚餐后再次进行,并适当延长时间,直至排便。以后再坚持在固定时间内排便,养成良好的排便习惯。

5.3 改善饮食

一般临床上多见的是习惯性便秘,多因饮食、排便习惯不良、肠道蠕动减退、应激性减退而逐渐形成的。因此,便秘病人在日常生活中应注意遵循以下饮食原则:①宜多吃含纤维素丰富的食品,如各种新鲜蔬菜、水果、笋类等,以增加食物残渣;②平时多喝开水,有助于大便的软化;③适当吃一些有润肠通便作用的食物,如蜂蜜、芝麻、核桃、牛奶、奶油等;④在烹调菜肴时可适当多放一些食油,如豆油、菜油、麻油、花生油等;⑤适当进食一些含B族维生素的食物,如豆类、粗粮、甘薯、马铃薯等,以促进肠道蠕动;⑥忌食烈酒、浓茶、咖啡、韭菜、蒜、辣椒等刺激性食物,少吃荤腥厚味的食物。

5.4 精神放松

现代人生活节奏加快,工作、学业等竞争激烈,给人的心理精神上造成很大的紧张和压力。有调查显示目前饮食因素对便秘的影响正在下降,而精神心理因素和便秘的关系越来越显得突出起来。因此,现代人要学会自我调节,合理放松自己,疏解压力。

5.5 体育疗法

5.5.1 体疗方法

为了提高整个机体的紧张度,加强生理排便功能,恢复正常的排便反射机制,可按下列办法进行体疗:①在全面锻炼的基础上,着重练习腹肌和腰部动荡的动作,如仰卧起坐、跳高、跳远、高抬腿踏步、划船及球类运动;②练习膈肌运动的腹式呼吸;③练习扭腰甩臂,甩动两手或双手捶击腰部和脐部。

5.5.2 运动项目

①便秘医疗体操(共4节):第一节屈腿运动:仰卧位,两腿同时屈膝提起,使大腿贴腹反复十几次。第二节举腿运动:仰卧位,两腿同时举起,膝关节保持伸直,然后慢慢放下,重复十余次。第三节踏车运动:仰卧位,轮流伸屈两腿,模仿踏车运动,伸屈运动范围尽量大些。第四节仰卧起坐:从仰卧位起坐,坐起后两手摸足尖,再倒下,如此反复4次～8次。②便秘腹式呼吸运动:吸气时鼓腹并放松、会阴;呼气时收腹并缩紧、会阴。气呼尽略加停顿,再进行呼吸。如此反复6次～8次。

5.6 生物反馈疗法[9-11]

人体的每一运动都是一个由各系统协调合作完成的复杂生理过程,但这种生理过程并不为人所察觉。例如每天的排便活动,需要粪便充盈直肠,引起直肠排便感觉,经大脑神经系统调节,令耻骨直肠肌松弛,内、外括约肌开张,腹压增加,粪便排出。如果其中某一个环节出现问题,则粪便难以排出。生物反馈技术是将人体不能察觉的生理信息通过仪器转变成可以懂得的信号,反馈给人的视觉、听觉的技术。生物反馈仪器可以借助体表和肛管内的电极构成电流回路,将排便实验中的肌电变化波形显示在显示屏上,借此指导病人识别自己的异常和正常的肌电信号,并进行自我训练。借助这种仪器的帮助,病人得以调节和纠正生理障碍,改善排便情况。主要用于功能性出口梗阻型便秘。

5.7 大肠水疗法(洁肠排毒水疗法)

洁肠排毒水疗法是将过滤杀毒的水,温和地注入及排出结肠,清洁至结肠的盲端(约1.5m),并让残渣及毒素通过导水管排出体外。目的是改善大肠肠壁肌肉和黏膜的健康状态,促进其蠕动功能及提高大肠吸收的能力,同时减低毒素排泄物的吸收。在治疗便秘方面适用于急性粪石阻塞、功能性便秘、排便规律训练。也适用于结肠炎、腹泻、寄生虫感染、肠无力、腹胀气、痔疮、肠毒血症、直肠营养补给、外科手术前通便、平衡肠菌群、黏液性结肠炎、体温过高/过低、下身麻痹/四肢麻痹病、预防保健、大肠诊察前的预备处理、钡灌肠前处理、结肠镜及乙状结肠镜检前处理、慢性憩室症等。

5.8 手术治疗

大多数便秘病人,经过饮食、药物、运动等综合治疗可使便秘症状得到改善或消失。但部分便秘病人,尤其是器质性便秘,大多需要手术治疗。便秘病人必须到医院查明便秘的原因,根据便秘的类型、病人的具体情况,选择不同的术式。

5.8.1 手术治疗适应证

①结肠或直肠的器质性病变引起的便秘,如增生型肠结核、结肠癌、直肠癌、先天性巨结肠等均需手术治疗;②乙状结肠过长,或系膜过长,乙状结肠系膜炎,可造成病人顽固性便秘,通过乙状结肠部分切除吻合术后可获得疗效;③良性结肠狭窄、直肠狭窄引起的便秘,经一般扩张器扩张或手指扩张无效,呈进行性发展和加重的便秘;④经较长期内科治疗无效的顽固性便秘,在明确病因基础上可手术治疗;⑤由陈旧性肛裂引起的习惯性便秘;⑥肠梗阻、嵌顿疝引起的便秘;⑦先天性闭锁、先天性直肠闭锁引起的便秘;⑧腹膜炎肠麻痹引起的便秘;⑨疾病如痔疮、肛裂、肛瘘、直肠周围脓肿等引起的便秘。

5.8.2 术式选择

对于结肠性便秘多采用结肠次全切除术。出口梗阻型便秘常用经阴道修补术。盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌综合征的治疗常用生物反馈疗法、切开挂线疗法、定期紧线以及耻骨直肠肌部分切除术。对内括约肌失弛缓症的治疗常用手指扩肛、内括约肌切开术。

5.9 药物治疗[13-15]

①容积性泻药(纤维素):能加速结肠或全胃肠道转运,吸附水分,使大便松软易排出。果胶、车前草等可溶性纤维素有助于保持粪便水分;而植物纤维素等不可溶纤维素可增加大便量。②盐类泻剂(硫酸镁):在肠道内不易吸收,形成肠腔内高渗状态。导泻作用强而迅速。③刺激性泻剂(番泻叶、酚酞、蓖麻油);酚酞口服后,肠内形成可溶性钠盐,刺激肠黏膜,促进肠蠕动,并阻止肠液被肠壁吸收而起导泻用。④渗透性泻剂(乳果糖等):通过渗透作用使水电解质停留于肠腔内并被肠正常菌群分解为乳酸和乙酸等,进一步提高渗透压导泻。⑤促动力药(西利)。⑥性泻剂(开塞露、液状石蜡)。⑦中药泻剂:热秘用麻仁丸;气秘用苏子降气汤加减;虚秘并气虚用补中益气汤加减,并血虚用四物汤,并寒凝用温脾汤。不宜滥用刺激性泻剂,因为研究表明大黄酚酞中的蓖醌类物质对肠壁肌间神经丛有损伤作用。所以提倡用容积性通便药,它能增加大便容积,提高直肠敏感性,改善直肠的顺应性,在某种角度上也有生物反馈治疗作用。如联合应用肠道动力药则效果更佳。

5.10 其他疗法

包括气功疗法、物理疗法、中医外治疗法等。

6 小结

便秘对健康的危害很多,在人群中的发生率也很高。便秘的病因复杂,有疾病引起的,也有不良生活方式导致。通过检查和分析病史确定病因,积极治疗疾病或改善生活行为,合理饮食和养成良好的排便习惯,一般可解决便秘问题。

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作者单位:

1.黑龙江省七台河矿业精煤集团公司医疗中心总医院154600

2.黑龙江省哈尔滨市第九医院150001