宫缩乏力性产后出血的治疗进展

摘要：产后子宫收缩乏力是导致产后出血的主要原因。产后出血的治疗最初包括早期发现，之后及时处理，立即按摩子宫，开放静脉通道，尽早使用促进子宫收缩药物同时积极止血，适时采取宫腔填塞术、B-lynch缝合术、动脉结扎术或选择性动脉栓塞等治疗手段迅速控制出血。如果以上措施仍不能取得满意效果，应及时果断并遵循个体化的原则做出子宫切除的决定。本文就子宫收缩乏力导致产后出血的治疗进展进行综述。

关键词：产后出血；宫缩乏力；药物治疗；止血技术；宫腔填塞；B-lynch缝合术

产后出血（ postpartum heamorrhage， PPH）仍是目前我国孕产妇死亡的首要原因，而子宫收缩乏力又为最常见的产后出血的原因[1]，本文通过阐述宫缩乏力性产后出血的相关治疗措施以及各种治疗方面的最新研究进展，旨在共同探讨产后出血的共性及个人化最佳治疗方案，以减少产妇输血及子宫切除率，提高产后出血的抢救成功率及产妇生活质量。现综述如下。

1 产后出血的定义

一般来说产后出血是指胎儿娩出后24h内失血量超过500mL。但近年来认为，在产时、产后红细胞压积减少10%或者需要输血治疗均称为产后出血[2]。其发病率为分娩总数的2% ～3%，由于分娩时测量和收集失血量存在一定困难，估计失血量偏少，实际产后出血发病率更高。

2 宫缩乏力性产后出血的治疗现状及进展

2.1 药物治疗 在宫缩乏力性PPH的治疗中，除了常规的手法按摩子宫外，应首选药物治疗、非创伤性治疗，其次才是手术治疗。常用药物有：缩宫素、麦角新碱以及前列腺素类药物。

2.1.1 缩宫素的应用 缩宫素与其他子宫收缩药物相比，具有起效快（约3～5 min）、副反应少，价格比较便宜的优点，一直是防治产后出血的促子宫收缩药的首选药物，但是其作用时间较短暂。常规的用法：缩宫素10U加于0.9氯化钠注射液500 mL中静脉滴注，必要时缩宫素10U直接行子宫体肌肉注射或宫颈注射，使用时注意切忌无限加大缩宫素的剂量，总用量不能>40U，因缩宫素可以导致短暂但严重的低血压，故未经稀释的缩宫素不能直接静脉注射，这是绝对禁忌[3]。卡贝缩宫素是一种长效缩宫素受体激动剂，它的药理作用与垂体后叶释放的无热缩宫素相似，起效快且作用时间长，此外，它还具备相对耐受性。由于卡贝缩宫素的半衰期较长，单次注射后，能持续起效。

2.1.2 麦角新碱的应用 麦角新碱能选择性地兴奋子宫平滑肌，引起子宫强直性收缩，压迫子宫肌血管而止血，作用强度也取决于子宫的功能状态，临产时或新产后的子宫下段对其最敏感。用法：麦角新碱0.2mg ～0.4mg肌注或静脉滴注。与缩宫素不同，它的作用比较强而持久。由于注射麦角新碱可引起恶心、呕吐以及血压升高，因此心脏病、妊娠期高血压疾病者慎用。

2.1.3 前列腺素衍生物的应用 PGs被证实对子宫有收缩作用，因此近年来被广泛应用于宫缩乏力性PPH的治疗，其中主要以PGE、PGF2α及其衍生物具有重要意义。它们引起子宫收缩的特性与生理性阵痛相似。不良反应主要为恶心、呕吐、腹痛等胃肠道兴奋现象，不宜用于支气管哮喘病人和青光眼病人。（1）米索前列醇：米索前列醇是PGE1的衍生物，可有效解决因宫缩乏力而导致的产后出血。用法：可在胎儿娩出后予米索400μg- 600μg口服、舌下含化、阴道或直肠给药。其使用方便，还可在产后出血孕妇运往医院的途中使用。此外，由于米索前列醇与缩宫素有协同作用，故可与缩宫素联合使用。应用米索前列醇治疗宫缩乏力性产后出血效果好，不良反应少，安全简便，尤其适用于基层医疗单位。但对其报道结果不一，国际产科联盟和国际助产士联盟认为对此药仍需进一步评估[4]。 （2）卡列前素（欣母沛）：欣母沛是含有天然PGF2的（15s）-15甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液，与传统的前列腺素类物质比较，欣母沛的半衰期更长，生物活性增强，使用剂量明显减少，胃肠道不良反应显著减轻，具有强而持久的刺激子宫平滑肌收缩的作用。欣母沛已于1986年在美国用于临床。用法：250μg宫体或宫颈注射效果较好，也可深部肌肉注射，如无效可间隔 15～30分钟再次注射250μg，总剂量不得超过2mg。 （3）卡前列甲酯（卡孕栓）：卡孕栓是PGF2衍生物。用法：每次2～3mg经阴道或直肠给药，吸收快，代谢快。近年的临床研究认为，在治疗剂量下，对神经、心血管、呼吸系统均无明显影响，可用于妊高征产妇预防产后出血[5]；其用于治疗宫缩乏力性PPH具有与米索前列醇类似的效果，两种药物可替代或交换使用。

2.1.4 目前国外还有采用重组活化因子Ⅶa（recombinant factorⅦa）取得成功治疗产后大出血的报道[6]。

2.2 保守性手术治疗 对于出血多经按摩子宫、药物治疗效果不佳或紧急情况下，应根据当时的技术条件及时果断地采取进一步的有效止血措施，避免延误治疗时机。

2.2.1宫腔填塞术 宫腔填塞术是一种简单有效的急救方法，可为宫缩乏力所致PPH的抢救赢得时间。王红霞等[7]采用水囊压迫与纱布填塞两组治疗方法对剖宫产术中产后出血进行止血治疗，结果两种宫腔填塞止血方法均能有效控制剖宫产术中大出血。

（1）宫腔纱条填塞术 是一种传统的有效的急救止血方法，但若填塞后留有空隙可造成隐性出血，故目前仍有不同意见。但一般认为，剖宫产术中采用宫腔纱条填塞术优于经阴道宫腔纱条填塞术。吴健枝等[8] 对52例剖宫产术中大出血经常规方法治疗无效后应用宫腔纱条填塞术止血，获得满意效果，有效率96.15%。（2）宫腔水囊填塞术 其原理是利用膨胀的水囊内的压力超过子宫血管内压力，迫使接近球囊的血管闭锁，起到压迫止血的作用。且水囊能更好的变形，以适应宫腔大小的变化，充分填塞官腔压迫胎盘剥离面止血。抽取时避免了机械性再创伤引起的创面次开放出血。操作更简便、快捷，可在短时间内控制出血，且填塞物留置时间短，可减少并发症的发生。Doumouchtsis等[9]对27例难治性PPH患者使用SBOC（森-布二氏管：食管静脉曲张出血压迫管）进行宫腔气囊填塞，结果发现22例患者成功止血， 24h后取出SBOC，没有再次出血，并且在整个治疗过程中无并发症的发生。他们认为，宫腔内放置SBOC可成功治疗约80%的宫缩乏力性产后出血患者。且其操作简便、经济，在操作过程中外科并发症少见。尤其是在手术实施者缺少经验、医疗条件有限的时候，可作为一种有效的辅助治疗手段。

2.2.2 动脉结扎术 （1）子宫动脉结扎术：应用可吸收线结扎两侧子宫动脉上行支及其伴行静脉，使子宫肌壁暂时缺血而达止血目的。剖宫产大出血结扎双侧子宫动脉止血方法简单迅速，止血效果准确，以后血管再通，不影响再次妊娠与分娩。（2）髂内动脉结扎术：在较难控制的严重出血时，髂内动脉结扎术能快迅速有效地止血，因此是一种产科大出血的急救止血方法。髂内动脉结扎后，侧支循环约1h开始建立，仍可和卵巢、输卵管及子宫保持正常生理功能。由于髂内动脉远端管腔有闭锁，容易再次引起出血。Koné等[10]针对159例曾接受过髂内动脉结扎术的非洲妇女的回顾性研究表明，髂内动脉结扎术可作为治疗严重产后出血的必要手段之一，在紧急情况下尽快实施，能取得满意疗效。

（3）盆腔血管结扎止血法：①单侧子宫动脉结扎；②双侧子宫动脉结扎；③子宫动脉下行支结扎；④单侧卵巢动脉结扎；⑤双侧卵巢动脉结扎，逐步选用直至子宫出血停止。该方法操作简单，止血效果确切，并发症较少。

2.2.3 B-lynch子宫背带式缝合 B-lynch外科缝合术由英国B-lynch医生在l997年报道的缝合方法，作者成功地用此缝合方法保留了子宫，并有数例已再生育，同时作者在术后3个月和6个月分别进行子宫输卵管造影或核磁共振（ MRI ）检查均未发现异常[11]。其止血机制是

在子宫前后壁缝线加压子宫，使子宫关闭血窦，减少盆腔动脉搏动压，减少子宫出血。较子宫动脉结扎术简单安全，适用于因宫缩乏力引起的产后出血。Api等[12]认为该方法可作为宫缩乏力性PPH切除子宫前的一线手术治疗方式。

2.3.4 血管介入性治疗 自1979年，Henston首次将成功的介入治疗引入PPH的治疗以来，经导管动脉栓塞术（transcatheter arterial embolization， TAE）受到了越来越多的关注，在国内外得到了广泛的应用。目前，国内对阴道流血多少就开始实行血管介入性治疗尚无统一意见，倪丽霞等[13]认为，根据经验，凡是采用保守方法治疗不能有效止血的晚期产后出血均适合做血管介入性治疗。Eriksson等[14]的回顾性研究表明，TAE作为一种治疗PPH的技术，是安全的，没有较大的短期和长期副作用。接受TAE治疗的病人都可望恢复正常月经周期、保留生育功能以及日后的成功妊娠。而对剖宫产后发生的PPH采取

TAE治疗时需在明胶海绵之外加用金属圈，以确保止血效果。在因宫缩乏力引起的难治性PPH时，可选择双侧髂内动脉结扎，但其技术难度大，对术者技术要求高，加上如为剖宫产术中出血则术野不清，手术风险高，有文献报道其有效率虽提高到50%，但部分患者术后仍有可能再次出血[15]。

2.3 子宫切除术 因子宫收缩乏力导致的严重PPH经保守治疗仍无法满意止血，出血不止且危及孕产妇生命时，为了及时阻断大出血，积极抢救孕产妇生命，应立即行子宫切除术。术中可根据产妇实际情况选择子宫次全切除术或者全子宫切除术。

总之， 成功处理宫缩乏力性PPH的关键在于对于有潜在风险的产妇做好完善的术前准备，以及对已经因宫缩乏力发生PPH的产妇进行有效的干预。一旦发现因子宫收缩乏力导致产后出血， 除了常规的手法按摩子宫外，应尽早使用宫缩剂，根据当时医师所掌握的止血技术适时采取宫腔填塞、B-lynch缝合术、动脉结扎术或选择性动脉栓塞等共性治疗手段迅速控制出血。目前，传统的宫腔填塞纱条术仍是剖宫产术中产后出血有效且容易掌握的常用止血技术，而宫腔水囊填塞术则是阴道分娩产后出血简单有效且容易掌握的止血技术，在医疗水平相对落后的基层医院尤为适用。如果上述措施仍不能取得满意效果，应及时果断做出子宫切除的决定，但子宫切除术的选择应遵循个体化的原则[16]。

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