探讨持续性高眼压青光眼的抗青光眼手术疗效

【摘要】 目的：讨持续性高眼压青光眼的抗青光眼手术疗效。方法：现对我院2001年1月~2006年12月行抗青光眼手术的持续性高眼压青光眼36力（41眼）住院者行抗青光眼手术治疗，随诊6~72个月。结果：对持续性高眼压青光眼及时采用手术治疗是必要和恰当的，是安全可靠的。结论：持续性的高眼压下行抗青光眼手术，可能发生的并发症较多，手术成功率偏低，但只要术前准备充分，掌握好术中技巧和术后处理，可以减少并发症和提高手术成功率，保留有用的视功能，缩短病情，减轻不必要的精神负担，因此在用药下仍然持续高眼压状态的病例应尽早手术治疗。

【关键词】 青光眼；持续性高眼压；手术；疗效

在持续高眼压状态下行青光眼手术，会引起严重的术中、术后并发症，需在术前用药将眼压降至正常水平，一般认为眼压控制在20mmHg（1mmHg=0.133kpa）以下再进行手术较为理想，但临床上常遇到部分患者应用药物治疗不能有效控制眼压，这种情况下如不采用手术治疗措施，将导致严重的视神经损伤，造成不可逆的视功能下降，甚至完全失明，是否在高眼压下性抗青光眼手术治疗目前在眼科界颇有争议，为探讨持续性高眼压青光眼的抗青光眼手术疗效，现对我院2001年1月~2006年12月行抗青光眼手术的持续性高眼压青光眼36力（41眼）住院者行抗青光眼手术治疗，随诊6~72个月，的结果回顾性分析，现将结果报告如下：

1资料和方法

1.1一般资料：

原发性急性闭角型青光眼，在行前房穿刺术后和/或使用局部及全身多种降眼压药物下术前眼压无法控制，仍然大于等于40mmHg者分为治疗组：36例（41眼），其中男16例（19眼），女20例（22眼），平均年龄（61+10.5岁）。用药下眼压小于40mmHg者为对照组：38例（43眼）。其中男18例（20眼），女20例（23眼），平均年龄（60.2+9.5）岁，两组平均年龄差异无统计学意义（p大于0.05）。治疗组术前用药下眼压40~81mmHg,平均（49.5+9.1）mmHg，对照组术前用药下眼压15~39mmHg，平均（27.6+6.5）mmHg，两组术前用药下眼压水平差异有统计学意义（P小于0.001）。随诊时间6~27个月，所有病理由我院同一位资深眼科医师进行小梁切除术。

1.2术前治疗

所有青光眼术前均接受全身和局部降眼压药物治疗，尽可能使患者眼压降至正常或接近正常眼压范围。

1.3手术方法

1.3.1手术方法：2组病例均采用青光眼小梁切除褥式缝线术。

1.3.2手术技巧：持续性高眼压下青光眼手术治疗要注意以下几点技巧：1.术前充分降低眼压，术前2h予以醋氮酰胺0.5口服，0.5h予以20%甘露醇250ml，快速静脉滴注。2.术前充分麻醉，采用艾尔卡因作患眼角膜、结膜表麻，2%利多卡因、0.75%布比卡因等量混合作球后麻醉，之后视术前眼压的高低左眼球间歇性按摩1~5min。3.手术步骤：作以穹隆为基底的球结膜瓣，巩膜面热灼止血手术区，以角膜缘为基地的巩膜4mm*4mm，1/2巩膜厚度，切除1.5mm*1.5mm小梁组织时，先切穿一小切口，缓慢放出适量房水，使眼压尽可能地降低，使小梁切除术更顺利完成，并作相应宽基底周边虹膜切除，用10~0尼龙线作巩膜瓣2针可拆褥式缝线，结膜瓣包埋缝合2针，术毕结膜下注射庆大霉素、地塞米松混合液0.5ml.

1.4术后处理

所有的青光眼术后均全身和局部应用抗生素、皮质类固醇，非甾体类消炎药物预防感染和减少炎症反应，短效散瞳剂活动瞳孔。根据术后滤过泡形态功能，术后眼压，前房形成是否稳定，手术后早期（术后1~14d）分次拆除褥式缝线，拆线可延迟至术后4~6周，如滤过泡扁平，拆线后滤过泡旁指压按摩眼球，使之形成弥散隆起的功能性滤过泡。

1.5术后随诊观察

手术前后常规使用裂隙灯显微镜检查眼前段情况，使用检眼镜检查眼底情况，主要观察患者手术前后眼压变化，视力、术后滤过泡形态，前房深度，前房积血，眼底表校内等情况，术中和术后的并发症及其处理。

1.6判断标准

根据眼压情况判断手术成功标准：1.治愈：不用任何抗青光眼药物，眼压小于等于21mmHg，2.有效：眼压小于30mmHg或加用抗青光眼药物1%匹罗卡品和美开朗滴眼液滴患眼，眼压小于等于21mmHg，3.失败：眼压大于等于30mmHg或加用抗青光眼药物1%匹罗卡品和美开朗滴眼液滴患眼后眼压大于21mmHg。

1.7滤过泡分型

按Honfeld分型，1型为微小囊状型，2型为弥散扁平型，3型为瘢痕型，4型为包囊型，1、2型为功能性滤过泡，3、4型为非功能性滤过泡。

2结果

2.1术后视力

两组术后随诊6个月视力：治疗组：小于0.05者4眼，0.05~0.1者9眼，0.2~0.3者15眼，0.4~0.5者8眼，大于等于0.6者5眼，对照组分别为4、8、16、8、7眼，两组比较差异无统计学意义（p大于0.05）。

2.2术后眼压

两组术后随诊6个月眼压情况：治疗组治愈30眼，好转7眼，失败4眼，对照组对应分别为：31、8、4眼，两组比较差异无统计学意义（p大于0.05）。

2.3滤过泡

两组术后随诊6个月滤过泡情况：治疗组：1型27眼，2型10眼，3型3眼，4型1眼，对照组：1型30眼，2型9眼，3型3眼，4型1眼，两组比较差异无统计学意义（P大于0.05）。

2.4并发症

青光眼持续性高眼压下行青光眼手术治疗的早期并发症发生率高于对照组，其并发症表现为：虹膜睫状体炎，治疗组13眼，对照组6眼，治疗全身或局部抗炎皮质类固醇、散瞳治疗均可控制；前房积血，治疗组3眼，对照组1眼，经双眼包扎，止血治疗3~7d均可吸收，两组均未见严重并发症发生。

3讨论

在进行青光眼滤过性手术前，原则上应该让患者眼压降到正常范围内或接近正常范围，手术才安全。但临床上有部分青光眼，在使用局部及全身多种降眼压药的情况下眼压仍不能控制，如不及时手术，不但眼压不能控制，而且可造成永久性视力损害，甚至引起双眼失明。因此在充分药物治疗眼压仍不能控制的情况下，积极尽早手术治疗是挽救患者视力的唯一选择。

3.1高眼压状态下行滤过泡性手术时机的选择

原发性急性闭角型青光眼急性发作期，一旦发现在应用局部降眼压药物和全身高渗剂的情况下，眼压仍无法控制，持续在高眼压水平时，就应该进行小梁切除术，因为在这种情况下继续药物治疗，眼压控制的可能性甚小，而且这种高眼压状态下视功能会遭到更大的损害，Onigleg等通过动物实验证明，青光眼的视神经损害与高眼压持续时间有密切关系，眼压大于39.75mmHg,不只是对视神经压迫，而且对眼组织有损伤，导致急性缺血性视神经病变，视网膜静脉阻塞，甚至视网膜动脉阻塞，当眼压大于70mmHg时，数分钟内即可引起视网膜中央动脉萎缩和阻塞，高眼压对青光眼的视功能损害示严重的，其实质是视网膜缺血与再灌注的问题，视网膜是代谢非常旺盛的组织，对缺血、缺氧特别敏感，当眼压升高超过视网膜和筛板的自身调节功能时，即引起视网膜、筛板及视神经的供血不足，从而造成患者不可逆的视功能损害，甚至失明。因此在高眼压状态下给局部及全身应用降眼压药物不能有效控制眼压，应积极采取尽早手术，以减少高眼压对眼组织的损害，挽救视功能，我院所有持续高眼压青光眼积极应用全身和局部药物治疗48h后，眼压仍大于等于40mmHg者即为手术治疗的临床标准。

3.2高眼压状态下滤过性手术技巧和并发症的预防

高眼压状态下滤过性手术发生严重并发症主要示因为眼压骤降，病变坏死的血管被牵拉而破裂出血，以及高眼压状态下，眼球炎症严重，充血明显，毛细血管扩张，在切开前房时眼压骤降，毛细血管破裂而造成眼内出血。因此，为了提高手术成功率，减少并发症的发生，无论采用何种手术方式，术前尽可能降低眼压，术中缓慢调节眼压及防止滤过口粘连示手术成功的关键：1.术前给皮质类固醇滴眼液滴眼，尽早停用缩瞳剂，术前静脉快速滴注20%甘露醇及口服0.5g醋氮酰胺以减轻炎症反应及使眼压初步下降。2.球后麻醉后间断机械性压迫眼球，使眼压进一步下降。3.术中作小梁切除时若有虹膜突出切口，先在虹膜根部作一垂直小切口，缓慢放出少量房水使眼压呈阶段性下降，有利于调节眼压，让眼组织血流重新分布灌注，逐渐适应由高眼压降至低眼压的过程，改善眼组织，尤其是视神经的供血及对眼压的耐受力，从而避免了眼压骤降而引起脉络膜下暴发性出血等并发症，使用玻璃体腔穿刺术和前房穿刺术方法降低眼压，但此方法增加了眼球的创伤，并发症较多，需谨慎选择，4.术中从小梁切口注入平衡盐溶液形成前房并采用巩膜瓣可拆褥式缝线，使之有一定滤过量的同时保持前房稳定形成，可拆褥式缝线用以术后眼压的高低来调节巩膜瓣滤过能力，大大提高了小梁切除术的成功率和安全性。

3.3高眼压状态下进行滤过性手术的安全性和疗效评价

本组对持续性高眼压青光眼小梁切除术（治疗组）与对照组手术治疗的效果进行比较，其眼压、视力、滤过泡和术后并发症等。除术中操作比较难度较大，术中术后早期并发症较多外，余未见。两组在远期疗效上有差异，在持续性高眼压下进行抗青光眼手术其并发症的发生率较高，但经手术后早期的药物治疗及合理的术后护理均得到较满意疗效，但这些并发症带来的视功能损害还不及延误手术治疗造成的视功能损害。本组病例中第持续高眼压及时进行手术的患者最终仍保留有较好的视力，因此，对持续性高眼压青光眼及时采用手术治疗是必要和恰当的，是安全可靠的。

持续性的高眼压下行抗青光眼手术，可能发生的并发症较多，手术成功率偏低，但只要术前准备充分，掌握好术中技巧和术后处理，可以减少并发症和提高手术成功率，保留有用的视功能，缩短病情，减轻不必要的精神负担，因此在用药下仍然持续高眼压状态的病例应尽早手术治疗。

青光眼持续性高眼压状态下的小梁切除术是完全有效的，应积极采用手术治疗，以避免视功能的进一步损害。

参考文献

[1]李凤鸣.眼科全书（M）.北京：人民卫生出版社，1996，1873.

[2]张舒心，刘磊.青光眼治疗学（M）.北京：人民卫生出版社，1998，234.