新农村医疗门诊统筹实施意见

第一章总则

第一条为进一步完善新农合制度，发挥互助共济的作用，扩大参合农民受益面，提高基金的使用率，根据《省卫生厅关于全省新农合运行方案调整的几点意见》(陕卫农发[]3号)、《市新农合办关于印发全市新农合门诊统筹工作（试点）实施意见的通知》（咸合疗办发[23号]）和《市卫生局、市合疗办关于切实做好当前新型农村合作医疗工作的通知》（咸政卫发〔〕407号）等有关文件精神，结合我区实际，特制定本意见。

第二条指导思想：以党的十七大精神和“三个代表”重要思想为指导，落实“公开、公平、服务、受益”的新农合工作要求，开展新农合门诊统筹工作，引导农民有病早治，从小病入手，逐步达到参合农民“小病不出村，常见病不出镇，大病才到区”的目标，不断扩大参合农民受益面，提高参合农民受益水平，让农民充分感受公共财政的惠民政策。

第二章基本原则

第三条基金独立原则。根据《省卫生厅关于全省新农合运行方案调整的几点意见》(陕卫农发[]3号)要求，我区新农合门诊统筹基金每人每年按35元划入。门诊统筹基金只用于参合农民在区内新农合门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊费用的补偿，与住院统筹基金分账管理，互不挤占和调剂。

第四条供方准入原则。严格实行定点资格审批制度。区新农合经办中心负责定点资格的审批和管理，并与各门诊统筹定点医疗机构签定服务协议，实行协议管理。镇（办）合疗办负责日常监管工作。资格的审批从严要求，成熟一个，发展一个。合格的私立医疗机构也可成为定点，不合格的公立医疗机构同样不允许进入，形成竞争态势，健全进入、退出机制。

第五条机构直补原则。门诊统筹定点医疗机构只在镇、村两级医疗机构中确定，区级及区以上定点医院暂不开展门诊统筹业务。门诊统筹补偿采取“按比例补偿，单次报销设限，家庭年度封顶”的方式，实行报销“直通车”制度。

第六条程序简明原则。门诊统筹补偿采取整数直补的原则（四舍五入到元）。参合农民在区内所有开展门诊统筹的镇（办）卫生院和村卫生室自由就诊，接诊医疗机构按照门诊统筹补偿规定直接减免门诊费用。各接诊单位不得拒绝。

第七条家庭封顶原则。门诊统筹基金按照每人每年35元核算，以整户参合人数乘以人均门诊统筹额作为户门诊统筹封顶线（以后家庭补偿封顶线随基金总量变化作相应调整）。家庭成员可共同使用。当年出生的新生儿随参合母亲从出生至当年12月31日可直接享受门诊统筹补偿，新生儿的家庭封顶线相应增加一个人份。

第八条费用控制原则。对镇、村定点医疗机构实行“总额预算、分期支付、绩效考核”，对病人实行“按比例补偿、单次报销设限，家庭年度封顶”的方式，双向控制门诊费用的不合理增长，力求基金平衡。

第三章补偿模式

第九条总额预算，按季预付。定点镇卫生院和村卫生室门诊统筹基金按上年年门诊人次×次均费用×补偿比例确定预算总额，区新农合经办中心按季分次预拨基金，上一季度门诊人次作为下一季度门诊统筹预算基金拨付依据。门诊统筹预算基金由定点医疗机构定额使用，年度末结余不超过15%时，基金结余归定点医疗机构所有，结余超过15%时，超过部分扣归基金。

第十条补偿方案。参合农民患病在区内新农合门诊统筹定点医疗机构就诊实行报销“直通车”制度。

1、全区统一印制新农合门诊登记本、门诊补偿登记表、新农合门诊专用双联处方和门诊补偿结算单。参合患者在区内门诊统筹定点医疗机构就诊发生的医药费、检查费等费用，由接诊定点医疗机构按补偿标准直接补偿，并由定点医疗机构经办人员（村卫生室由乡医）在合疗证上进行登记，同时填写新农合门诊统筹补偿登记表，患者签字认可。

2、由镇（办）卫生院负责对辖区内符合条件的定点村卫生室门诊费用报销凭据进行初审、汇总和上报，并分村建立门诊费用补偿台账。镇（办）卫生院应于每月10日前将本院和辖区内开展门诊统筹的村级卫生室《区新型农村合作医疗门诊补偿登记汇总表》、门诊费用清单或新农合专用处方和门诊费用发票等审核签章后上报区新农合经办中心复审。区新农合经办中心每季末将审核的资料汇总，并于下季度初依据审核金额预拨下一季度门诊统筹基金至镇（办）定点医疗机构，镇（办）定点医疗机构要及时将补偿款拨付至定点村卫生室。

第十一条补偿标准。

1、单次门诊费用补偿比例：参合农民在门诊就诊发生的医药费、检查费等单次门诊费用补偿比例分别为：镇级40%，村级45%。

2、单次门诊补偿设限：参合农民每次发生的门诊医药费、检查费补偿设限分别为：镇级不超过14元，村级不超过10元。

3、门诊统筹封顶线：按照每人每年35元核算，以整户参合人数乘以人均门诊统筹额作为户门诊统筹封顶线。

4、区外打工参合患者在务工所在地一级及以下医疗机构门诊就诊发生的医药费用于每年12月份，凭合疗证、户口本、打工证明、门诊医药发票、门诊处方，一次性在镇（办）新农合经办机构按40%的比例补偿，最高补偿35元，过期不予办理，并纳入门诊统筹封顶线。

第四章补偿范围

第十二条治疗费：肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉注射、灌肠、导尿、外科换药、小型清创缝合、针灸、拔罐；

第十三条检查费(仅限于镇级医疗机构)：B超，心电图、X线、化验等常规检查费；

第十四条材料费；

第十五条药品费。新农合门诊统筹实行基本用药目录制（具体参照《省新型农村合作医疗乡村基本用药目录(版)》）。不得使用目录外药品。门诊带药急性病不得超过3天用量，慢性病不得超过7天用量。镇级次均门诊费用不超过35元，村级次均门诊费用不超过22元。

第十六条不属于门诊统筹补偿范围：

1、超出《省新型农村合作医疗乡村基本用药目录(版)》范围的药品费用；

2、经调查审核属舞弊行为的医疗费用；

3、超过次均门诊费用限额的医疗费用。

4、区外或本区内非门诊统筹定点医疗机构所发生的门诊医疗费用；

5、《区新型农村合作医疗实施办法》中不予补偿范围的费用。

第五章组织管理

第十七条区新农合经办中心要建立门诊费用及补偿情况定期统计分析制度，制定门诊医药费用控制机制，与区财政、审计部门、联合镇（办）合疗办定期对定点医疗机构次均门诊费用和目录外用药情况、门诊处方、补偿登记本、补偿台帐及信息系统门诊数据等进行抽查，并公示检查结果，接受群众监督。对镇（办）、村门诊统筹管理实行监督和指导。

第十八条要将新农合门诊补偿项目及收费标准、门诊基本药物目录及价格、补偿程序、参合农民的权利和义务、每月本定点医疗机构补偿人次、次均费用、补偿金额等信息上墙公示，确保补偿的公开、公平、公正。

第十九条镇（办）合疗办设专职管理员2名。专职管理员从镇（办）卫生院职工中择优考核聘用，报区新农合经办中心备案。

镇（办）合疗办主要职责：

1、贯彻和落实上级有关新农合制度和方针、政策，组织宣传、实施新农合制度及其有关规定和措施。

2、负责辖区内定点医疗机构的资格审查、报批。

3、按照《区新农合门诊统筹实施办法》的规定对定点医疗机构的医疗服务行为和参合人员的就医行为实施监督和管理。

第六章补偿管理

第二十条实行专用处方管理制度。门诊处方使用专用处方，内容规范，除符合卫生管理部门处方规范要求外，必须由患者保留一联回执备查，另一回执作为核查凭证。处方上必须如实填写以下内容：患者合疗证号、门诊总费用、减免费用、自付费用、患者签名。严禁开“大处方”、“搭车药”、做“套餐式”的检查；开具西药、中成药，每张处方不得超过五种药品和3日用量；抗生素联合使用不得超过两个品种。

第二十一条实行专用发票管理制度。镇、村定点医疗机构在收取患者门诊费用时必须使用区合疗办统一印制的门诊统筹专用发票，检查费、治疗费、材料费、药品费等分类填写，费用合计准确，金额大小书写齐全，并如实填写患者自付金额及新农合补偿金额，在发票第二、三联上加盖医疗机构收费专用章（村卫生室公章）。

第二十二条实行门诊补偿登记制度。镇、村定点医疗机构须建立门诊补偿记录，准确、规范填写患者合疗证号、诊断、门诊总费用、补偿费用、自付费用等内容，每月随门诊专用处方、发票第三联一并报区新农合经办中心审核。患者门诊补偿情况应于当日录入计算机。

第二十三条参合农民凭《区新型农村合作医疗证》在本区范围内自主选择定点医疗机构就诊。新农合定点医疗机构，在接诊参合患者时，必须坚持“先验证，后补偿”的原则，认真核实补偿人员身份，做到“人、证”一致后，方可予以补偿。办理补偿手续时要在合疗证相应栏目中填写当日门诊费用总额、补偿金额和门诊统筹剩余限额等内容，由经办人、患者签字确认。各级定点医疗机构必须按照医疗服务规范要求，为患者提供医疗服务。

第二十四条各定点医疗机构在补偿过程中要严格做到合疗证、身份证或户口簿、门诊日志、门诊补偿登记、新农合专用处方（结算联）或电脑费用清单、门诊发票六相符。

第二十五条镇村两级门诊定点医疗机构接诊参合患者，经门诊治疗三天仍不能明确诊断者，应转上级医院治疗。当天门诊治疗期间，不享受第二次门诊补偿。

第二十六条镇（办）卫生院应建立门诊医疗基金专用补偿台账，实行计算机管理，严格审核辖区内开展门诊统筹村卫生室的新农合门诊医疗费用补偿情况，做到“门诊统筹补偿登记表、合疗证、处方、门诊补偿台账与信息系统自动产生的门诊数据”五相符。

第二十七条各定点医疗机构应严格执行规定的医疗服务收费标准，不得超标准收费或另立收费项目、分解收费项目收费。门诊医疗使用的药品、药械材料要严格遵守国家药品、药械管理的有关政策规定，执行统一药品零售价格，并逐步实行药品统一配送，切实减轻人民群众医疗负担，确保医疗安全。

第七章监督管理

第二十八条建立门诊补偿基本信息公示制度。各定点医疗机构要将门诊收费标准、减免标准、常用药品价格等在醒目位置张榜公布，接受患者监督。患者如对门诊治疗有意见，可将回执联投入监督举报箱内。

第二十九条建立门诊统筹补偿信息公示制度。各定点医疗机构每月要将本定点医疗机构补偿人次、次均费用、补偿金额等信息上墙公示。

第三十条建立门诊统筹定点医疗机构进入、退出制度。符合条件的镇（办）医疗机构和达到标准化建设的村卫生室通过自愿申报、区新农合经办中心考核评估、审批后确定定点资格。

1、申报门诊定点医疗机构必须符合卫生部门制定的医疗机构设置规划和相关标准，取得医疗机构执业许可证并具备相应的医疗服务能力，逐步建立医院管理信息系统，与区新农合管理信息系统联网。

2、申报门诊定点的村卫生室必须实行乡村卫生服务一体化管理，达到《医疗机构管理条例》和《省村卫生室建设标准》规定的基本标准，医务人员必须具有相应的执业资格，并建立门诊电脑收费管理系统。

3、各镇（办）合疗办要严格执行门诊统筹定点医疗机构进入、退出条件。优先选择服务质量高，群众信任度高，管理规范，医疗文书符合标准和规范的村卫生室作为新农合门诊统筹定点单位。区新农合经办中心按照医疗单位申请、组织专家考察验收、向社会公示、签订服务协议、纳入管理范围的工作程序，确定全区新农合门诊统筹定点单位。对不严格执行门诊统筹工作要求，绩效考核指标不合格的门诊统筹定点单位，第一次通报批评、限期整改，第二次取消定点资格。

第三十一条严格监督检查。区新农合经办中心将定期组织专家技术指导组成员抽查各定点医疗机构门诊医疗及用药的规范执行情况。发现问题及时处理，检查结果同对医疗机构的考核相挂钩。

第三十二条建立举报投诉制度。区新农合经办中心和各门诊定点医疗机构要设立举报箱，公布投诉电话。区新农合经办中心对投诉事项要及时予以调查、处理和回复。

第八章奖惩

第三十三条对在新农合门诊统筹工作中，认真履行职责和义务，积极工作并取得突出成绩的有关单位和个人，区政府给予一定的表彰和奖励。

第三十四条工作人员有下列行为之一者，由区合疗办责令其改正，并视其情节轻重，对直接责任人给予一定的行政处分和经济处罚：

1、在补偿工作中，因失职造成新农合基金损失的；

2、弄虚作假、，合伙套取新农合基金的；

3、擅自批准不属于新农合报销项目，造成新农合基金损失的；

4、其它违反新农合管理规定的。

第三十五条定点医疗机构及其工作人员有下列情形之一者，视情节轻重，对其进行通报批评，责令限期整改，拒不整改或整改无效的，取消其门诊定点医疗机构资格，追回新农合补偿款，给予定点医疗机构主要负责人和直接责任人党纪政纪处分；情节严重构成犯罪的，移交司法部门依法处理：

1、将未参合人员的医药费列入参合人员报销的；

2、肆意分解处方，进行分次报销，虚开处方（冒名签字）和利用假发票等手段骗取门诊统筹资金的；

3、故意截留病人，不及时转诊导致不良后果的；

4、违反新农合管理规定，放宽补偿政策标准的；

5、其他违反新农合规定的。

第三十六条参合人员在门诊补偿中弄虚作假，虚报冒领，一经查实，除追回补偿资金外，同时取消当年参合资格。