瓣膜置换并射频消融改良迷宫术治疗风湿性心脏病房颤的术后护理

房颤是最常见的心律失常,占心律失常住院患者的34.5%。普通人群中房颤的发病率约为0.4%,并随年龄增大而递增。在风湿性心脏病中至少有50%～60%伴有房颤。房颤患者的总死亡率大约为非房颤患者的2倍。据统计, 风湿性心脏病伴有房颤的患者在瓣膜置换术后仍有80%维持房颤心律，房颤的继续存在严重影响病人的生活质量甚至是病人的生命［1］。风湿性心脏病瓣膜置换术同期行冲洗式射频消融治疗房颤能有效消除房颤,可避免术后血栓栓塞并发症,提高病人的心功能，改善生存质量。2005年7月~2006年2月我院在风湿性心脏病瓣膜置换术的同期进行冲洗式射频消融治疗房颤42例，临床效果满意。现将术后ICU监护体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共42例，男性20例,女性22例;年龄(42.34±5.76)岁。风湿病史10~25年,房颤病史3月~6年。其中，双瓣置换术19例，二尖瓣置换术23例，加三尖瓣成形术31例，术前心功能Ⅲ～Ⅳ级。术前应用强心利尿剂，积极改善心功能。

1.2 方法 此42例手术均在全麻低温体外循环下行瓣膜置换同期冲洗式射频消融治疗房颤手术。胸部正中切口，术后均入ICU，常规呼吸机辅助呼吸12~48 h，术后密切观察病情变化,做好起搏器的护理［2］，血液循环的监护，胺碘酮的用药监测及并发症的护理等。

2 结果

本组病人无手术死亡,出院时均为窦性心律，随访1～18个月,窦性心律38例，窦性与房颤心律交替3例，房颤心律1例。

3 术后护理

3.1 心律的监测 射频消融术后早期各种房性心律失常很常见［3］,这可能与术后早期心肌组织水肿或射频消融不够均匀造成心房内电传导异常有关,术后应加强心律的监测。术后心律失常大多发生在术后48 h内,术后早期常规应用胺碘酮以减少术后早期心律失常的发生。胺碘酮只能使用等渗葡萄糖溶液配制,液体中不能加入任何其它制剂。对术后表现为窦性心动过缓或结性心律(心率

3.2 心功能的维护 瓣膜病患者多数病情重、心功能差,左心室和左心房心肌受累明显,手术时间相对较长,术后易出现心功能不全或低心排血量综合征［4］,应持续心电监护,注意心律、心率和ST段变化。酌情使用正性肌力药物和血管扩张药,根据血压变化及时遵医嘱调整心血管活性药物剂量。严格记录出入量,遵医嘱输血补液,既不能控制太严格,以致血容量不足或血液浓缩,也不能在单位时间内输入过多过快,加重心脏和肾脏的负担,甚至导致急性肺水肿。术后患者由于烦躁、紧张、焦虑可致中枢神经和植物神经功能紊乱,导致血压波动较大,对此及时做好心理安慰和耐心的解释工作,消除不良心理因素。

3.3 维持电解质平衡 心肌正常的电活动有赖于电解质的平衡。瓣膜置换术后患者对电解质特别是血清钾的要求较为严格。严密观察心电图,发现高钾、低钾图形及时报告医生调整用钾计划。术后当天每4 h查电解质1次,以了解血钾含量。熟练掌握各种浓度钾溶液的配制方法,熟知补钾原则,利尿的同时注意监测尿量及血钾,术后当天每4 h查血气、血生化1次,以了解体内阴阳离子平衡状况、酸碱平衡状况。

3.4 起搏器监护 （1）起搏器参数的设定：术后一般将起搏器阈值调至电流1～2ｍＡ,电压1.0～1.5ｍＶ,工作电压=起搏阈值×1.5。起搏频率:小儿100～120次/ｍｉｎ,成人80～100次/ｍｉｎ。起搏感知度调至2～3 ｍＶ。（2）心电图的监测：注意识别起搏信号的有无,以及其后是否有1个相关的ＱＲＳ Ｔ波(心室起搏),以证实是否有心室夺获。若有,则说明起搏电极无脱位,起搏功能正常。若无,则可能有两种情况:一种可能是自主心率大于起搏心率,应及时监测患者的神志、心率、心律和血压并报告医生是否继续起搏。另一种可能是起搏失灵、起搏功能不正常、电极头偏离或脱位,此时要及时报告医生采取相应的措施。（3）起搏器的维护：固定电极导线与起搏器连接,避免术侧肩关节活动,嘱患者勿用力咳嗽,必要时给予镇咳药,以防因震动而致电极脱落,当患者出现间歇性起搏时应考虑电极接触不良。每日监测患者的起搏阈值和感知阈值,当起搏信号正常,其后却无ＱＲＳ波,应考虑起搏无效,需要调整阈值设定和脉冲电压,以维持正常起搏。当起搏频率减慢3～5次/ｍｉｎ,心电图显示脉冲宽度增加,考虑为电池耗竭,需更换电池。

3.5 抗凝治疗的观察 患者拔除胸腔引流管后开始口服华法令,维持凝血酶原时间17～22 s(正常对照11～13 s)。因胺腆酮可增加华法令的抗凝作用,增加出血危险,应用胺碘酮时需严密监测凝血酶原时间,护士应观察其抗凝效果及主要不良反应,告知患者服用抗凝药后需注意观察有无出血现象,如用药期间应观察有无鼻腔、牙龈、皮肤黏膜有无出血。

4 讨论

房颤是临床上最常见的持续性心律失常，其中以风湿性心脏瓣膜病最常见。房颤的持续存在严重地影响了病人的生存质量，可造成心功能下降和血栓栓塞的危险性增加。我们在心脏瓣膜替换的同时进行冲洗式射频消融治疗房颤，由于这种方法既保持了透壁性和射频径路的线性特点，又防止了破坏过多的组织，与传统手术方法相比具有简单、便捷、安全和可靠等优点。风心病瓣膜置换术同期行房颤冲洗式射频消融手术是外科手术治疗房颤的一种新技术,在国内临床应用时间较短，也对我们的护理工作提出了更严格的要求。因此, 护理人员必须加强专业知识学习，充分了解病人的病情特点，掌握术后护理重点。监护措施要灵活运用，具体问题具体分析处理，及时发现病情变化,为医生提供及时有效的信息,从而提高治愈率。

参考文献：

［1］单忠贵，廖崇先，杨谦，等.心脏瓣膜手术同期微波消融治疗心房纤颤［J］.中华胸心血管外科杂志，2006，22（4）：266.

［2］张锦辉，许丽春，林链凤.心脏瓣膜手术同期微波消融治疗心房颤动的术后护理［J］.护理学杂志，2008，23（10）：38.

［3］王正清，孔祥荣，刘晓程，等.冲洗射频改良迷宫术治疗瓣膜病心房颤动的临床观察［J］.天津医药，2006，34（8）：568.

［4］李雪梅，范莉，邱霏.心内直视下射频消融术治疗心房纤颤的护理［J］.中华护理杂志，2007，42（5）：4156.

（收稿日期：2009-04-17）