右肱骨远端骨骺损伤误诊1例

病历资料

患者，男，1岁，因：“坠伤致左肘部肿胀、疼痛、功能障碍1天”就诊。查体：左肘部肿胀，皮下瘀斑，肘后三角关系消失，局部疼痛拒按，于肘内侧可触及骨折块上移，肘关节功能障碍，无垂腕畸形，末梢血运良好，X线片显示左肱骨内髁撕脱骨折，骨折块向内上方移位，肘关节脱位（如图1）。随收治，入院后完善相关检查，于第3天在氯胺酮分离麻醉下行“左肱骨内髁骨折并肘关节脱位切开复位克氏针内固定术”。术中取肘内侧小切口，游离尺神经，见肱骨内髁骨折块向内上方移位。将骨块复位后出现肘关节脱位不能纠正，肘后三角关系无法恢复，肘关节功能障碍，疑还有骨块影响关节复位，分析后以为肱骨远端有全骨骺损伤的可能性。经商讨后确定改肘后正中切口，切断肱三头肌，剥离骨膜后，发现肱骨远端全骨骺损伤，骨骺端包括外上髁，外髁骨骺及滑车，内上髁部骨质，由于此处非常薄，形成多处断裂，故单纯处理内髁骨块，出现脱位复位困难，术中将骨骺端整体复位后，肘关节脱位随即纠正。后以2枚克氏针交叉固定，逐层缝合，石膏托固定于功能位。

术后X线片复查显示：左肱骨远端骨折，克氏针内固定，对位良好，肘关节间隙正常（如图2）。术后2周伤口拆线，3周祛除石膏外固定，行患肢功能锻炼，5周后拔除克氏针，随访1.5年，无肘内、外翻畸形，肘关节功能正常。

讨 论

小儿肱骨远端骨损伤X线最基本的位置关系及尺桡骨之间的位置关系不变。小儿肘部外伤时，关节有肿胀畸形，X线显示肱骨远端干骺角超出正常范围，侧髁骨折伴肱骨远端移位，而肱桡关节、桡尺近侧关节关系正常或X线提示有“板征”影像时应考虑有骨骺滑移。肱骨远端骨骺损伤，特别是Salten氏Ⅱ型损伤，当出现板状征象时，极易误诊为肱骨髁上骨折。骨骺损伤在X线片上显示角状征象时，易误诊为肘关节脱位或侧髁骨折。

肱骨远端骨骺损伤是儿童比较少见的一种骨骺损伤，肱骨远端骨骺系由肱骨外髁、滑车、内上髁和外上髁骨骺组成。该部骨骺损伤通常沿用Salter-Harris分类方法，分为5型。Ⅰ型：骨骺从干骺端分离而无骨折。此骨骺损伤多由剪力和撕脱力造成，由于周围骨膜完整，骨骺板的生长细胞仍保留在骨骺上，所以预后良好。Ⅱ型：骨折线主要通过骺板然后转向骺端，使干骺端有一个三角形的骨块折下，该侧骨膜仍相连，此为剪力或撕脱力造成。Ⅲ型：骨折线从关节面扩展到骺板，为关节内骨折。Ⅳ型：亦为关节内骨折，骨折线开始于关节面，经骨骺、骺板全层和干骺端三部分。Ⅴ型：垂直挤压引起的骺板软骨压缩骨折。有人又把骺板边缘的软骨膜环（又称Ranvier软骨膜沟）损伤增补为Ⅵ型。肱骨远端全骨骺分离容易与下列疾病相混淆：①肘关节脱位，在未出现肱骨小头骨化中心时，两者不易区别，仔细检查可发现骨骺分离时，肘后三角关系正常，而在脱位时则有改变。如已出现肱骨小头骨化中心，则可根据其与桡骨的关系鉴别。但小儿骺板结构远较关节囊及韧带为薄弱，故关节脱位的机会则较少，应多考虑有肱骨远端全骨骺损伤的可能。②肱骨外髁骨折，肱骨外髁骨骺与肱骨滑车骨骺借助与软骨连成一体，如外髁软骨连接处断裂，为肱骨外髁骨折，此时肱骨干与桡骨干的对线关系正常，而肱骨小头骨化中心向外侧移位，体查时肘外侧可触到活动的外髁。③肘关节脱位合并有肱骨内、外髁骨折，肱骨小头骨化中心出现前，诊断往往困难，可根据肱骨小头、肱骨内上髁及桡骨小头骨化中心的位置加以鉴别，体查可发现肘部呈肘内翻、肘外翻畸形，肱骨内、外髁及鹰嘴构成的等腰三角形关系改变。④经髁骨折：骨化中心出现后易误诊，可与健侧拍片对照。

此例患者诊断应为：①左肱骨远端全骨骺损伤，因其损伤范围已包括肱骨外上髁、外髁骨骺、滑车及内上髁。②肱骨内髁骨折，骨折块包括滑车及部分内上髁，儿童内髁骨折本身属骨骺损伤，为Ⅳ型损伤。③肘关节脱位，此患儿肘关节脱位诊断成立，因肘后三角关系失常。鹰嘴偏离鹰嘴窝。误诊的主要因素是肱骨远端全骨骺损伤。

造成术前误诊，主要有以下几方面的因素：①患者年龄小，对受伤时情况不能详细描述，无法了解受伤机制；②对疼痛的位置，范围不能准确描述，体查时仅表现为肘部拒按，内侧可触及骨块，肘后三角关系失常；③由于患儿肱骨远端骨化中心尚未出现，内髁处骨折块较大（约1cm×1.5cm），与分离的骨骺相连，X线片仅显示出内髁部三角形骨块移位，近侧尺桡关节与肱骨远端分离移位，造成我们把重点放在撕脱骨块上；④对肱骨远端骨骺分离的指征认识不足，仅认为肘关节脱位存在而忽视了全骨骺损伤的可能。通过此例告诫，小儿肘部检查一定要细致，对一些不能明确诊断或疑似诊断的患者必要时反复拍片，不能仅凭一张X线片就下结论，也可与健侧X线片对比检查，有条件者可行CT扫描或三维结构重建确诊，更关键的是学要求精。

总之，小儿尤其是肱骨远端骨化中心未出现的幼儿，无论是肱骨内、外髁骨折，如伴肘关节脱位迹象就要考虑有无肱骨远端骨骺损伤的可能。单纯肘关节脱位X线片出现肱骨下端与近侧尺桡关节分离移位的患儿也要高度怀疑肱骨远端骨骺损伤的可能。对于这一类损伤，认为术前必需制定详细的手术预案，才能避免误诊误治。

参考文献

1 陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学.北京:人民军医出版社,1998.