锁骨钩钢板在治疗Ⅲ度肩锁关节脱位中的应用

[摘要] 目的 观察采用锁骨钩钢板内固定治疗Ⅲ度肩锁关节脱位的临床疗效。方法 采用锁骨钩钢板内固定治疗符合诊断标准的20例肩锁关节脱位患者,观察术后临床疗效、手术时间、住院时间、术中出血量等指标。结果 本组20例患者经治疗肩关节功能优良率55.00%,满意率为30.00%,总有效率95.00%。手术时间平均(46±15)d,术中平均出血量(250±55)mL,平均住院时间(15.3±3.5)d。结论 采用锁骨钩钢板内固定治疗Ⅲ度肩锁关节脱位临床疗效好,肩关节功能恢复好,术中出血量少,住院时间短。

[关键词] 肩锁关节脱位; 锁骨钩骨折; 内固定

[中图分类号] R658.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)13-142-02

肩锁关节脱位多见于暴力所致,是一种常见病,属于损伤性疾病,发病率约占全身骨折脱位发病率的4.40%～5.98%,其发病率是肩部损伤的12%[1]。Allman将肩锁关节脱位根据肩锁韧带及喙锁韧带的损伤情况分为3度。目前临床上多采用锁骨钩钢板内固定术治疗Ⅲ度肩锁关节脱位。笔者自2006年6月～2009年12月采用锁骨钩钢板内固定术治疗肩锁关节脱位患者20例,取得较好的临床疗效,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例肩锁关节脱位患者均为我院骨外科住院患者,其中男18例,女2例;年龄28～50岁,平均(39.0±5.4)岁;损伤部位:左侧14例,右侧6例;损伤原因:井下作业受伤所致者12例,因跌、摔伤所致者6例,车祸2例;从受伤至行手术治疗的时间为1～8d,平均(4.5±0.4)d。

1.2 纳入标准

①本组所观察患者均符合《实用骨科学》[1]中的相关标准;②年龄28～50岁;③本组所有患者均为AllmanⅢ度肩锁关节脱位患者。

1.3 排除标准

①排除肩关节脱位合并有其他部位骨折的患者;②排除采用手法治疗者;③排除伴有心、脑、肺、肝、肾疾患而影响手术治疗者。

1.4 治疗方法

1.4.1 内固定术前准备 在患者入院后应根据患者的年龄、病情予以常规对症处理,并积极完善血尿便常规、心电图、生化、出凝血时间等实验室理化检查,第一时间采集病史、完善病历。同时应及时地了解患者的健康情况,对手术适应证和患者对手术的耐受能力进行综合性评估。对合并有其他系统疾病且会影响本次手术治疗的患者应于术前邀请相关专科医师会诊,以及时地控制合并症或并发症,以免影响正常治疗。

1.4.2 手术方法 所有患者均采用臂丛加颈丛复合麻醉,均采用平卧位,可使用软垫将患肩垫高,且使患肩舒服。手术步骤:从锁骨外1/3处至肩峰处依次切开皮肤、皮下组织,将肩锁关节和锁骨远端肩峰充分地暴露在术野;仔细检查三角肌、斜方肌和喙锁韧带的受损情况;将关节内破碎的关节软骨、软组织和软骨盘清除干净;将锁骨钩钢板预弯,并将尖钩端插入肩峰下,钢板置于锁骨上端,并下压钢板使脱位的肩关节完全复位,最后用3枚皮质骨螺钉(φ=3.5mm)将钢板固定在锁骨;固定牢靠后可适当活动患肢肩关节,以确定固定是否牢靠、是否对肩关节的活动造成影响;修复受损的肩锁关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带、三角肌和斜方肌止点等。留置引流条,依次关闭手术切口。

1.4.3 术后处理 术后常规使用低分子肝素以预防下肢深静脉血栓的形成,并可预防性使用抗生素,以防止感染的发生。嘱患者于术后第2天便开始行三角肌自主锻炼,于术后第3天开始行肩关节功能锻炼,以患者能耐受为度,术后第8周左右可自由活动肩关节,于术后第9个月可将固定物取出。

1.5 疗效标准

参照相关文献拟定[4]。优:肩周无疼痛,上肢肌力恢复正常,肩关节功能正常,可自如活动,经X线摄片检查显示肩锁关节间隙≤4mm。良:肩周无疼痛,上肢肌力≥4级,肩关节功能部分恢复,有轻度受限,经X线摄片检查显示肩锁关节间隙≤6mm。可:有轻微疼痛,上肢肌力≥3级,肩关节功能部分受限,经X线摄片检查显示肩锁关节间隙≤6mm。差:肩部疼痛,夜间加重,肌力

2 结果

本组20例患者经采用锁骨钩钢板内固定术治疗后疗效较好,其中优良11例,占55.00%;良6例,占30.00%;可2例,占10.00%;差1例,占5.00%。优良率85.00%。手术时间40～62min,平均(46.9±15.3)min;术中平均出血量205～298mL,平均(250±55)mL,住院时间11～17d,平均(15.8±3.6)d。本组20例患者无一例发生锁骨钩钢板松动。

3 讨论

肩锁关节脱位多为直接暴力引起。Allman将肩锁关节损伤根据严重程度分为3度,大多学者认为对于AllmanⅠ、Ⅱ度肩锁关节脱位损伤者宜采用非手术治疗[2],而Ⅲ度肩锁关节脱位患者以手术治疗为宜。对于本病的治疗以往多采用单纯钢丝捆扎,或多针固定,或克氏针加钢丝张力带固定治疗。肩锁关节是一个微动关节,如果采用绝对固定就会导致术后克氏针钻出、松动、退出、断裂等严重并发病的发生,从而引起治疗失败;另外,针尖及针尾部可刺激皮肤从而引发疼痛,加重了患者的痛苦,如护理不当还可引发针眼部位的感染;此外克氏针固定不牢靠有可能损伤神经、血管,引发咯血、呼吸困难等;术后如将患肢制动则会造成肩关节粘连和活动受限,影响肩关节功能。

锁骨钩钢板具有接近肩锁关节的解剖结构的特点,过插入肩峰的钩与锁骨的钉板固定后可形成力学杠杆复位效应,可借助杠杆的作用使肩锁关节复位并保持。在行锁骨钩钢板内固定术治疗肩锁关节脱位时应注意以下9点[3,4]:①术中要将钢板钩置于骨膜下,钢板要贴附于骨质,避免钢板尖钩刺入软组织,以免产生创伤性肉芽肿,造成局部疼痛。②术中钢板塑形要贴切,防止由于杠杆作用力过大造成再次损伤或骨折[5];③由于内固定物是身体以外的异物,术后在恢复正常的前提下应尽早拆除内固定物;④选用长度适宜的钢板,在近端应至少用3枚螺钉进行固定,螺钉长度应以刚好穿过锁骨下方骨皮质为宜;⑤在手术过程中应胆大心细,尽量避免对锁骨下血管、神经造成医源性损伤;⑥将关节内的碎骨块、软组织彻底地清除,以免术后发生关节内紊乱,造成肩部疼痛和肩关节功能障碍;⑦锁骨钩应置入准确,避免因置入位置不当造成钢板近端在皮下翘起或固定不牢固,从而影响外观及疗效,并可因摩擦而引发疼痛;⑧术毕彻底止血,并放置引流条,保持引流通畅,以防止血肿的形成;⑨修复受损的三角肌、斜方肌及其在锁骨端和肩峰端的附着点。

锁骨钩钢板具有以下优点:①本组患者所用锁骨钩钢板由钛原料所制成,而且由于其具有较好的塑形性,所以较接近于肩锁关节的解剖结构,因此与骨质的贴附性、组织相容性均较好;②将钩部插入肩峰后可利用杠杆的原理将锁骨下压,以此对抗胸锁乳突肌与斜方肌的力量,达到肩锁关节脱位恢复正常结构的目的,此外还为关节囊和韧带的修复提供了持久而稳定的力学环境;③锁骨钩钢板的钩端具有直而光滑的特点,在肩峰下可轻微地滑动,因此可以在为肩锁关节提供足够稳定性的同时,还可允许生理性微动;④锁骨钩钢板固定牢固,在术后早期即可进行肩关节功能锻炼,这有利于肩关节功能的恢复。本研究结果也表明患者经采用锁骨钩钢板内固定术治疗后疗效较好,优良率高达85.00%。所有患者锁骨钩钢板牢靠,均未见松动;而且术中出血量少,住院时间短,术后功能恢复好。

[参考文献]

[1] 谢宁,苟三怀,刘岩,等. 肩锁钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨骨折[J]. 中国矫形外科杂志,2002,10(13):1292-1294.

[2] 王亦璁,孟继懋,郭子恒. 骨与关节损伤[M]. 第4版. 北京:人民卫生出版社,2007:306.

[3] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎. 实用骨科学[M]. 第4版. 北京:人民军医出版社,2005:487.

[4] 孙文晓,张忠仆,刘平,等. 肩锁钩钢板在锁骨外侧段骨折治疗中的应用[J]. 中华创伤杂志,2007,10(23):732-733.

[5] 范王君,刘清华,刘美华. 锁钩钢板治疗肩锁关节脱位36例疗效观察[J]. 实用骨科杂志,2007,14(12):739-741.

(收稿日期:2010-03-08)