胰岛素配合中药治疗糖尿病肾病

中图分类号：R587R255.4文献标识码：C文章编号：1672-1349(2011)05-0632-02

糖尿病性肾病是糖尿病的慢性肾脏并发症，其发病机制为多因素、多环节相互作用的结果，其中高血糖起关键作用，尿蛋白的检测仍是目前诊断的主要手段。糖尿病病程较长，无论年龄大小，均有50%发生临床肾损害，临床表现有蛋白尿、水肿、肾病综合征、高血压和肾衰。因此，糖尿病早期积极的控制血糖，对防止肾脏病的发生和肾功能恶化是至关重要的，甚至可以逆转。自胰岛素应用以来，糖尿病的急性并发症如酮症酸中毒的死亡率明显下降，为糖尿病患者减慢其发展速度，减少糖尿病的其他合并征，应用胰岛素是有益的。但尿检中大量蛋白尿，且出现全身高度水肿，单纯用胰岛素治疗蛋白尿和水肿较难消退。

糖尿病性肾病属于中医学消渴、水肿的范畴，《外台秘要・渴后恐成水病》云：“其久病变，或发痈疽，或为水病”，并记载治疗消渴欲成水气，面目并足胫水肿，小便不利的诸方。《杂病源流犀烛・三消源流》亦云：“有消渴后身肿者，有消渴面目足膝肿，小便少者”。其病因多属于肾虚，肾主水，肾虚不能制水，肾阴虚则气化失常；肾阳虚则蒸化失职，均可出现小便不利而为水肿。肾为水火之脏，寓有元阴元阳，消渴病初起主要是肾阴虚，日久则往往阴损及阳。肾阳不足不能蒸化水湿，则水液内停而成水肿。

患者，于2010年10月就诊，女性，78岁。主诉：患糖尿病20余年，用胰岛素已10年，近两年经常出现双下肢水肿，因无明显不适症状，所以未进行系统治疗。“近因劳累，双下肢水肿较重，尿量减少，到附近某医院就诊，经检查，尿蛋白（+++），潜血（±），肾功正常，诊断为糖尿病性肾病，收入院治疗，住院半月，自述水肿逐渐加重，时有呼吸困难，食少腹胀，头晕乏力，特请求中医治疗。查：颜面水肿，全身高度水肿，肺部听诊两肺下叶呼吸音明显减弱，腹部叩诊移动性浊音（+），双下肢指压痕水肿（++），空腹血糖7.0 mmol/L,呼吸略促，舌质淡胖，苔白，脉沉略迟无力。中医辨证为肾阳虚型水肿，治宜温肾助阳，化气行水为主，组方：熟地10 g，山药20 g，山茱萸15 g，茯苓30 g，厚朴15 g，芡实20 g， 车前子15 g，泽泻20 g，附子10 g，桂枝15 g，川牛膝15 g，大腹皮15 g（10剂，水煎服）。

10 d后就诊，全身水肿明显消退，可进食，腹胀轻。查双下肢指压痕水肿（±），足背肿（+），血糖7.7 mmo1/L。上方加土茯苓30 g。患者家较远，要求服20 d。三诊时，患者自行来看病，化验单显示：尿蛋白（++），全身已无水肿，血糖7.1 mmol/L。

上方又服10剂，尿检仍有蛋白，但患者自觉症状良好，只是尿检中蛋白（++）。坚持服药半年余，一直未出现水肿，尿蛋白（＋～±），血糖未超过7.0 mmo1/L。

本方以附子、茯苓为君药，附子大辛大热，入肾经，温肾助阳，使阳气盛则能化水；茯苓味甘淡，善能利水，使水湿从小便而去。茯苓与附子配伍，大有温阳利水之功。桂枝为臣药，有温阳化气之功，既可助附子温肾助阳，又可入膀胱温阳化气，膀胱气化有力则小便自利。桂枝与茯苓配伍，则成一温一利，可奏温阳化气利水之效。泽泻为臣，渗湿利水，与茯苓相伍，既可健脾以利水，又可补肾以行水。佐以白术、车前子以助茯苓、泽泻利水之力。以上为本方主要部分。加入厚朴、大腹皮行气宽中，既可行气消胀，又行气以助利水，即气化则湿化之意。肾虚当补，故方中用熟地、山茱萸、山药补肾益精，以治其本虚，此三药在方中用量较轻，仅为佐药，因水肿较明显时，熟地用量不宜过多，多则因其性黏腻而有碍于利湿行水。方中牛膝既可补肾，又能引药下行入肾。芡实能补肾固精止遗，既治疗便浊，又使诸药利水而不伤正。全方具有温肾助阳，利水消肿之功。本方以温阳利水为主，即利小便可通阳，湿去阳自生。

作者简介：段凤丽（1956－），女，副主任医师，现工作于黑龙江中医药大学（邮编：150040）；孔菲、段富津（通讯作者），工作于黑龙江中医药大学（邮编：150040）。

（收稿日期：2011-02-23）

1）为国家中医药管理局名老中医段富津工作室基金项目（No.2010HLJ02）