额部扩张皮瓣在修复瘢痕性眼睑外翻中的应用

[摘要]目的：探讨额部扩张皮瓣修复瘢痕性眼睑外翻的方法。方法：2006年8月～2012年4月间，笔者单位收治的13例瘢痕性眼睑外翻患者，采用额部扩张皮瓣修复，男8例，女5例，年龄17～58岁，平均36岁，病程6月～21年，其中上睑5例，下睑8例；眼睑外翻Ⅱ度6例，Ⅲ度7例。瘢痕挛缩致眼睑软组织缺损范围10mm×30mm～45mm×50mm。手术Ⅰ期在额部埋置50～150ml皮肤软组织扩张器，Ⅱ期转移扩张皮瓣至睑外翻患处，Ⅲ期，3周后断蒂。结果：13例患者额部扩张皮瓣均成活，眼睑形态良好，睑外翻矫正，眼睑闭合自如。随访6个月～1年无睑外翻复发。结论：额部扩张皮瓣能够有效修复瘢痕性眼睑外翻。

[关键词]瘢痕；眼睑外翻；额部扩张皮瓣

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）07-0726-04

面部深度烧伤或创伤后产生瘢痕挛缩，常会导致上、下睑外翻，目前治疗方法很多，如游离植皮、局部皮瓣等，但植皮往往会因皮片挛缩导致睑外翻复发，而局部皮瓣则因取材有限无法修复较大面积的中重度睑外翻。皮肤软组扩张术在临床应用已较成熟，我科在2006年8月～2012年4月，应用额部扩张皮瓣修复烧创伤后眼睑外翻13例，均取得了满意疗效。

1 临床资料

本组患者13例，男8例，女5例，年龄17～58岁，平均36岁，病程6月～21年。上睑5例，下睑8例；根据王炜的眼睑外翻分度：Ⅰ度即轻度外翻，表现为休息状态时眼睑不能闭合，睑球分离，睑缘外翻；Ⅱ度即中度外翻，表现为眼睑及睑板不同程度外翻；Ⅲ度即重度外翻，眼睑及睑板完全外翻，结膜囊上或下穹窿消失[1]。笔者所选病例均为II度及III度患者，其中II度6例，III度7例；瘢痕挛缩致眼睑软组织缺损范围10mm×30mm～45mm×50mm。

2 手术方法

2.1 术前设计：术前根据眼睑外翻程度及眼睑修复所需组织量的多少，选择适当容积（50～150ml） 的皮肤软组织扩张器；通常选用长方形或肾形扩张器，并用超声多普勒血流仪检测滑车上动脉的起始、行径，以美蓝标记，防止手术时误伤血管；皮瓣供区尽量选择在正常皮肤无发区。

2.2 手术操作：手术分3 期进行。

2.2.1 Ⅰ期于额部正常皮肤无发区行扩张器埋置术。切口选择在发际中部长5～7cm，1%利多卡因局部浸润麻醉，在帽状腱膜及额肌下钝性剥离前额区皮肤形成一腔隙，置入扩张器。扩张器埋置术后5～7 天，常规注水扩张，每次5～10ml，间隔3～4 天，扩张时间3～4个月。

2.2.2 Ⅱ期手术包括眼睑外翻复位和扩张额部皮瓣转移。1%利多卡因局部浸润麻醉后，沿切口切开皮肤（上睑于睑缘上7～8mm重睑线处、下睑沿睫毛根部下1mm处），充分松解切口下方瘢痕粘连，去除多余的瘢痕组织，使睑缘完全复位，止血，测量眼睑瘢痕松解后软组织缺损创面大小，创面暂用湿盐水纱布覆盖。根据眼睑软组织缺损大小及形状于额部扩张皮瓣处设计形成以滑车上动脉为蒂的轴型扩张皮瓣。将扩张皮瓣向患侧眼睑方向旋转覆盖创面，皮瓣边缘与创缘对位缝合，额部供瓣区直接拉拢缝合。

2.2.3 Ⅲ期行皮瓣断蒂和修整术。通常于3周后断蒂修整，修复内眦及皮瓣蒂部。

3 结果

13例患者术后扩张皮瓣均成活，眼睑解剖和功能恢复，效果确切，泪小点无外翻，睑裂闭合自如，外观良好，额部供区线状瘢痕不明显。随访6～12个月，眼睑外翻无复发，随访患者效果满意度：自觉满意者8例（61.54%），自觉改善者5例（38.46%），总有效率100%。见表1。

4 典型病例

4.1 例1，患者女性，21岁，右侧面部烧伤后眼睑瘢痕挛缩畸形18年。查体：右眼睑及睑板完全外翻，结膜囊及穹隆消失。诊断：烧伤后右眼睑外翻畸形（重度）。Ⅰ期手术于额部左侧正常皮肤区域帽状腱膜浅层埋置100ml肾形扩张器，注水时间100天。扩张充分后Ⅱ期彻底松解右上睑瘢痕，复位睑缘，取出扩张器，设计以左侧滑车上动脉为蒂、大小为40mm×50mm的扩张皮瓣，向右侧旋转覆盖右上睑皮肤缺损区，额部供瓣区直接无张力缝合。术后皮瓣血运良好。3周后行Ⅲ期皮瓣断蒂，修整蒂部。6个月后复查效果满意（图1）。

4.2 例2，患者男性，19岁，右眼下睑外伤后瘢痕挛缩伴下睑部分缺损6月。查体：右下睑及睑板外翻，下睑缘部分缺损约8mm×25mm。诊断：外伤后右下睑外翻伴缺损（中度）。Ⅰ期于额部正中正常皮肤区域帽状腱膜下层埋置100mml长方形扩张器，经100天注水充分扩张后，Ⅱ期行右下睑瘢痕松解、矫正外翻下睑，额部设计以右侧滑车上动脉为蒂、大小为10mm×30mm的扩张皮瓣，向右下睑方向旋转覆盖软组织缺损区，额部供瓣区继发创面无张力缝合。术后皮瓣成活，下睑外翻及缺损得以矫正。术后3周行Ⅲ期额部皮瓣断蒂。1年后复查随访，效果满意（图2）。

5 讨论

5.1 眼睑外翻是面部深度烧伤或创伤后瘢痕挛缩的常见畸形，表现为上、下眼睑不能正常闭合，导致结膜及角膜暴露而继发慢性结膜炎、角膜炎，出现不同程度溢泪、睑缘肥厚、结膜干燥、充血等，甚至导致失明[2]。因此矫正眼睑外翻，恢复眼睑的正常解剖和功能，保护眼球避免暴露性角膜病变，并在此前提下获得容貌上的改善是手术成功的关键。过去治疗眼睑外翻的方法主要有游离植皮术，Z成形术，V-Y 术[3]，局部皮瓣[4]、眼轮匝肌肌瓣[5]或轴型岛状皮瓣转移术等。但Z成形术、V-Y 术、局部皮瓣及眼轮匝肌肌瓣转移术等仅可修复轻度的睑外翻，对于重度眼睑外翻取材组织量有限[6]，加之睑外翻多数是烧创伤等原因造成，很多在局部皮肤上已遗留瘢痕，皮肤弹性差，因此上述术式受眼周瘢痕条件所限，可应用范围偏窄。而传统的游离植皮术虽然操作方法简单，但术后修复区域皮片质地色泽与周围皮肤不相协调，且术后皮片挛缩易导致眼睑外翻复发，远期修复效果不佳[7]。轴型岛状皮瓣虽可修复重度眼睑外翻及较大面积缺损，但手术分离血管束，操作复杂，术后外观较臃肿，切口痕迹明显[8]。

5.2 皮肤软组织扩张术在临床应用已较成熟，目前已广泛应用于、耳、鼻等器官的再造，但在眼睑软组织缺损修复中国内的应用并不多见，而在国外文献中对扩张皮瓣修复眼睑已有一定的认识[9-11]。笔者采用该方法修复烧创伤后眼睑外翻主要基于以下几点：①修复眼睑外翻的组织来源于额部，增加了皮瓣修复眼睑外翻取材的可选择范围，经扩张后产生的“额外皮肤”通过易位皮瓣转移利用，此举减轻了利用面颊部及眶周皮肤扩张后直接推进皮瓣出现的皮瓣挛缩或回缩；②同时额部邻近眼睑，皮瓣就近取材，扩张后的皮瓣较薄，术后的皮肤颜色质地与眼睑较为吻合；③可一次性提供较大面积的额外组织以供转移，完全可满足眼睑修复所需皮肤软组织材料，因此对于重度的眼睑外翻修复效果尤为满意；④另外扩张皮瓣内包含滑车上动脉，此血管恒定，形成轴形皮瓣的长宽不受比例限制，术中可以切取足够长度的皮瓣加以旋转后修复上、下睑；⑤供区牺牲小，额部切口可直接无张力缝合，不需要植皮修复，术后遗留线状瘢痕不明显；⑥采用皮瓣修复很大程度上克服了以往用植皮方法术后皮片挛缩眼睑外翻的复发机率，术后远期效果良好。

5.3 手术要注意的事项：①I期置入扩张器时针对上睑修复要求组织薄的特点，可将扩张器埋于帽状腱膜浅层，或在II期转移皮瓣时在保证皮瓣血供情况下尽量将皮瓣修薄，以避免皮瓣臃肿导致术后上睑睁眼困难；②注水阶段不宜过快或过量，以免局部毛细血管扩张及扩张皮瓣血运障碍，同时扩张时间要足够（3个月以上）；③II期切取皮瓣时应考虑到取出扩张器后皮瓣的回缩，设计的皮瓣比原来缺损面积要增加10%～15%[12]；④III期断蒂时尽量保留蒂部组织并将蒂部还纳于眉间，使眉间距恢复正常。

额部扩张皮瓣为烧创伤后眼睑外翻，尤其是重度外翻的修复提供了一种可供选择的行之有效的方法。

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[收稿日期]2013-02-13 [修回日期]2013-04-02