蓄血证的部位探讨

关键词 蓄血证 病位 血脉 桃核承气汤 伤寒论

蓄血证最早的概念应该是血瘀证，即指血行障碍，血液凝聚而形成的病理产物，与血和脉关系密切。《素问・调经论》曰：“孙络外溢，则经有留血。”这即是瘀血的原始概念。张仲景在前人血瘀理论的基础上，根据外感热病的特征，提出了蓄血证的理论和论治大法。《伤寒论》论述蓄血证的原文有4条，提出的汤证共3个，桃核承气汤证是其中的一证，“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外未解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤（106条）”。从原文看蓄血的部位似在膀胱和少腹，但历代医家对其争论较多。我们通过对桃核承气汤的研究，认为蓄血的部位应为血脉。

1 历代学者对蓄血部位的认识

《伤寒论》对蓄血部位的描述比较模糊，有“太阳病不解，热结膀胱”、“太阳随经，瘀热在里故也”、“阳明证，其人喜忘者，必有畜血”等说，所以历代医家都有发挥。如成无己的“血畜膀胱”说、钱天来的“血蓄回肠”说、柯韵伯的“血蓄少腹”说、唐容川的“血蓄血室”说等。崔河泉［1］认为血应是蓄于足厥阴肝经，和建清［2］主张血蓄冲脉胞宫，王长宇［3］认为血蓄小肠，童增华［4］认为蓄血部位应在下焦。何赛萍等［5］从现代实验研究认为蓄血证的形成与血管内皮损伤密切相关，血蓄的部位应在血脉。日本学者［6］通过对弥漫性血管内凝血、慢性肝脏疾病、高血压、子宫肌瘤等观察，认为血液粘度增高是“蓄血”的客观指标，所以又将蓄血证称为“高血粘度综合征”。

2 蓄血证的部位是血脉

自汉以降，历代医家对血蓄之处众说纷纭，仁者见仁。那究竟如何理解蓄血证呢？蓄血证的部位应是血脉。

第一，从文献记载看。《说文解字》注：“蓄，积也，从草，畜声。”《广雅》注：“蓄，聚也。”因而所谓的“蓄血”即“积血”也。《重订伤寒补天石・续集》：“蓄血者，瘀血蓄结于内也。”因此，只要有血液流动之处皆可能发生蓄血。

第二，从临床应用看。桃核承气汤、抵当汤、抵当丸三方是治疗蓄血证的重要方剂，这三张方剂目前用于临床不仅可主下焦之蓄血证，亦可治疗中、上焦之蓄血。从近几年报道看［7］，桃核承气汤和抵当汤的临床应用日益广泛，适应范围不断扩大，如可治疗脑外伤头痛，出血性脑血管病，流行性出血热之发热、小便少，复发性口疮，乳蛾，经期先后精神紊乱，更年期综合征，糖尿病，慢性肝炎，慢性胃炎等。因此，对于蓄血证之病位不能局限于或经或脏或腑，凡血液流注之处皆可能血瘀而为病。

第三，从桃核承气汤的实验研究看。何赛萍等［5］人对桃核承气汤进行了系统的实验研究，认为桃核承气汤能明显地改善内毒素血症异常血液流变学的变化，对抗凝血酶原时间和部分凝血酶原时间缩短、降低纤维蛋白原含量的作用，支持了桃核承气汤泄热活血的作用。

总之，蓄血证不是一种独立的疾病，而是诸多疾病病理过程中的一个中间环节。既存在于外感热病中，而又见于内伤杂病中，必须具备“热”与“瘀”的表现。目前临床上常见的心脑血管、泌尿、生殖、肿瘤、损伤、妇科、急腹症、内毒素血症等多系统疾病中，若某一个阶段存在着血行不畅、血液淤滞之高凝状态、血栓前倾向等表现，都与蓄血证有着类似之处，可选用桃核承气汤或抵当汤加减治疗。由此可见，蓄血证的病变部位不是某一个脏腑、某一个部位能对应的，凡是全身涉及到血与热相关的病证都与蓄血证有着不可分割的联系。

3 参考文献

［1］崔河泉.《伤寒论》蓄血证方析疑［J］.国医论坛，1995（1）：1-4.

［2］和建清.《伤寒论》太阳病蓄血证今识［J］.云南中医学院学报，2001，24(2)：15-17.

［3］王长宇.抵当汤(丸)证的病位及药物作用机理探讨［J］.北京中医药大学学报，2002，25(6)：7-9.

［4］童增华.《伤寒论》蓄血部位应在下焦初探［J］.中医药学报，1996(6)：8-9.

［5］何赛萍，徐莉.桃核承气汤对蓄血证大鼠血管内皮细胞保护作用的实验研究［J］.中医研究,2008(4)：11-14.

［6］有地滋.汉方医学桃核承气汤证患者的血液粘度［J］.近大医志,1981，6（3）：403.

［7］徐晓东.桃核承气汤的现代研究［J］.南京中医药大学学报，2000，16（方剂学研究专集）：179.

收稿日期 2008-11-21