原发性脑出血微创手术的护理体会

【摘要】 目的 探讨原发性脑出血患者行血肿碎吸引流术或侧脑室穿刺引流术的护理经验。方法 收集2009年4月1日-2010年3月31日入院的原发性脑出血患者,急诊行血肿碎吸引流术或侧脑室穿刺引流术共97例,回顾性分析患者术前、术中及术后的护理措施与患者预后的关系。结果 97例患者中治愈、好转共79例,死亡10例,放弃治疗8例。结论 原发性脑出血微创手术治疗效果与护理质量密切相关。

【关键词】脑出血 血肿碎吸引流术 侧脑室穿刺引流术 护理

【中图分类号】R651.1+1 【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)008-079-02

原发性脑出血是指原发于脑实质内或脑室系统内非创伤性出血[1],大多数患者有高血压病史,起病急,病情危重,预后差,大多数患者留有神经功能缺损等后遗症。出血形成脑内血肿或破入脑室系统及并发的梗阻性脑积水、脑水肿常导致严重的进行性颅内压增高,甚至短时间内形成脑疝。因此,积极的手术干预对中、大量脑出血患者而言,是紧迫和必要的。对于中、大量的脑出血,一般可考虑外科开颅手术或微创血肿碎吸术,而脑室出血并梗阻性脑积水一般行侧脑室穿刺引流术。由于脑出血患者起病急,大多有生命体征的紊乱,昏迷,运动动能障碍,病情凶险,随时可能出现病情变化及严重的并发症,因此,在整个治疗过程中,治疗的及时与否是关键,而护理质量更与患者的预后密切相关。收集我院2009年4月1日-2010年3月31日入院的原发性脑出血患者、急诊行血肿碎吸引流术或侧脑室穿刺引流术者共97例,回顾性分析患者术前、术中及术后的护理措施,总结如下:

1临床资料

1.1一般资料:本组97例患者中男57例,女40例,年龄38岁~81岁,平均年龄57.7岁。患者均符合原发性脑出血、脑室出血诊断标准,头颅CT明确诊断及定位,均符合血肿碎吸引流术或侧脑室穿刺引流术的手术指征。有原发性高血压史5年~35年,平均15年。97例患者术前均有不同程度的意识障碍,偏侧肢体活动障碍78例,一侧或双侧瞳孔散大17例。

1.2治疗方法:血肿碎吸术 经头颅CT测量定位,以出血量最多的CT层面为穿刺平面,避开大的血管、静脉窦等重要解剖部位,标记出头皮钻颅点,测出血肿中心到钻颅点的距离,选用合适长度的YL―1型颅内血肿粉碎穿刺针。头皮常规消毒、局麻、钻透颅骨后,用塑料钝头针芯替换金属钻头,缓缓插入至血肿中心,拔去钻芯,密封穿刺针顶口,从侧孔引流管中用20 ml注射器抽吸血肿。再经粉碎针用适当压力注入5 ml生理盐水(0~4℃),反复冲洗[2]。最后注入稀释后尿激酶2万U,夹管2 h~4 h后开放引流,能显著增加引流效果[3]。

侧脑室穿刺引流术 头部CT示脑室出血或脑实质出血破入侧脑室,梗阻性脑积水患者,备头皮,以眉弓上10-12CM,中线旁开1.5-2.5CM为穿刺点,常规消毒、局麻、钻透颅骨后,引流硅胶管导入克氏针后于穿刺点垂直两外耳道假想连线进入5-6CM,见血性脑脊液流出后退出克氏针,接引流袋,固定引流管,盖无菌纱布,固定,定期更换纱布及引流管。

2护理

2.1术前护理:向患者及家属说明治疗的目的、重要性及注意事项,消除恐惧心理,以取得治疗上的积极配合。对紧张及烦躁的患者术前给予必要的镇静药物,颅内压增高者术前给予20%的甘露醇125 ml快速静脉滴注,降低颅内压,防治脑疝形成,保证手术顺利进行。术前肌注苯巴比妥、哌替啶;密切观察患者生命体征,维持稳定血压,呼吸不规则患者先行气管插管术,保持呼吸道通畅,预防呕吐时误吸。术前备头皮,清洁头皮。准备手术器械,调整患者,为医生迅速进行手术创造条件。

2.2术中护理:在手术过程中,护士应密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度的变化,烦躁不安时,可适度给予降压药物镇静。警惕术中发生心跳呼吸骤停。

2.3术后护理:①密切观察病情变化:术后患者进重症监护病房,观察患者的意识、瞳孔及生命体征的变化,若患者的意识障碍加重,头痛剧烈,瞳孔大小不等,血压升高,有再出血及脑疝形成的可能,立即报告医生处理。病室内应保持安静,避光,减少探视,避免患者躁动,保持大便通畅,避免咳嗽。若患者烦躁不安,应及时给予镇静剂,避免再出血。

②首次抽吸血肿量不超过40%,适度降低颅压即可,避免颅压显著下降导致再出血[4],冲洗的时候抽吸速度不要过快、量不要过多,以避免有再出血的危险。血肿引流管可置于低位,而脑室引流管要高于穿刺平面14CM左右,保持适当的脑室内压。

③保持引流通畅:定时检查引流管是否扭曲、弯曲、受压、脱出,保持引流通畅。注意引流液的性状、颜色,如颜色变红且量大,提示有再出血的可能,立即报告医生。

④预防颅内感染:平时保持头部清洁干燥,保持敷料的清洁干燥,更换引流袋时严格按照无菌操作原则执行。病室内用紫外线灯每日行空气消毒。移动患者时先夹闭引流管,防止引流液倒流。拔管后要加压包扎穿刺部位,观察有无渗漏,敷料干燥与否,必要时通知医师缝合头皮,换药。

⑤基础护理:高血压脑出血患者多数并发意识障碍,基础护理异常关键,并且护理工作量也艰巨。由于患者意识障碍,禁食或者管饲饮食,口腔气味重,溃疡多发,每天进行口腔护理2次;留置尿管注意保持通畅,严格记录尿量,必要时记录出入水量,适时进行膀胱冲洗,预防泌尿系感染;经常按压皮肤受压处,定时给患者翻身,及时清洁大便,保持被褥干燥,避免褥疮;清洁皮肤,每日早晚身体抹洗2次;及时拍背吸痰,保持呼吸道通畅,预防肺部感染;按摩患者下肢,抬高下肢,预防深静脉血栓形成、肺梗塞;脑出血患者,大多胃肠道功能正常,定期鼻饲流质,保证患者营养摄入,避免过冷或过热流质,注意鼻饲量,注意避免返流。

⑥心理护理:脑出血患者常遗留肢体与语言功能障碍,而引起抑郁或烦躁不安,不配合治疗,延误肢体及语言功能的康复。作为护理人员,应适当的进行心理辅导,鼓励患者增强战胜疾病的信心与勇气,消除不良心理反应。

3讨论

脑出血患者微创手术治疗目前在很多医院都已经开展,相对外科开颅手术而言,具有手术准备时间短、手术便捷、创伤小、费用少、术后伤口恢复快等优点[5] [6]。对于急诊患者,可在短时间内完成手术准备,迅速缓解患者颅高压。是脑出血患者的重要治疗手段。而手术前后对患者的护理,常常密切关系患者的预后。护士与医生密切配合,可及时发现病情变化,及时处理,降低术中、术后的风险;术前的准备为医生及时进行手术创造条件,术后的全面护理,能显著减少并发症,促进患者的康复。因此,原发性脑出血微创手术效果与护理质量密切相关,如何进一步提高原发性脑出血微创手术前后的护理质量,值得我们进一步探讨。

参考文献

1. 吴江等.神经病学.北京.人民卫生出版社,2005年.170-174.

2. 陈民生,廖德发,雷新云等.双腔管与单腔管冲洗引流治疗高血压脑出血的对比研究.医学文选.2004;23(3):270-273.

3. 宋元茂,李江鸿,钟永涛等.高血压脑出血162例外科治疗分析.中国误诊学杂志.2008;8(31):7701.

4. 王国华,李淮玉,任明山等.颅内血肿微创引流术和简易钻颅抽吸术治疗脑出血疗效对比研究.中国危重病急救医学.2004;16(9):556.

5. 苏科,刘燕鸣.小骨窗开颅治疗高血压脑出血72例疗效观察.中国医药导报.2006;3(6):4.

6. 陈建华,刘影,李亚新.高血压脑出血立体定向手术疗效评定及再出血研究.中国综合临床.,2008;24(5):426-427.

(责任审校:马玲)