原发性肝癌破裂出血误诊25例报道

[关键词] 原发性肝癌；自发性破裂出血

[中图分类号]R735.7[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2008）11（b）-116-01

自发性破裂出血是原发性肝癌的严重并发症，我院外科1980年3月～2008年3月共收治91例，占外科收治肝癌的8.75%。急诊手术63例，术前误诊25例。

1 一般资料

误诊25例中，男17例，女8例；年龄26～84岁，平均51.6岁；均经手术治疗。其中，肝动脉结扎术8例，填塞止血11例，缝合止血2例，肝切除4例；手术死亡14例，占56%。

误诊的疾病有胃穿孔7例，胆道感染6例，妇科疾病(死胎并胎盘早剥、死胎产后腹痛、宫外孕)3例，绞窄性肠梗阻2例，急性化脓性腹膜炎2例，胰腺炎、嵌顿疝、上消化道出血、脾破裂、休克原因不明各1例。本组无肝病史20例，有肝炎病史5例。

2 讨论

2.1 误诊率

原发性肝癌自发破裂出血发生率为8%～14.5%，我国为9.0%。误诊率为15.0%～17.6%，有的甚至到尸体解剖才确诊。本组25例，占肝癌破裂急诊手术的39.7%，误诊比例之高，足以引起外科医生在诊治急腹症时高度警惕肝癌破裂之可能。

2.2 误诊的后果

2.2.1 延误手术时机本组做简单的填塞或缝合止血13例，其中包括了因诊断延误致病情加重而只能作简单手术的病例。本组有1例诊断为急性化脓性腹膜炎观察24 h后始行手术，还有1例诊断为胆道感染治疗48 h后才手术，都因病情加重，只作了简单手术后死亡。

2.2.2 准备不足因诊断错误，术者思想上及患者术前准备不足，或麻醉选择不当，只好分期手术。本组有l例术前诊断为胆道感染，拟行简单的胆道引流手术，开腹后发现肝癌破裂。因准备不足，仅作肝动脉结扎术，术后50 d才再作右半肝切除。如准备充分，此例可一期作切肝手术。

2.2.3 增加创伤本组诊断为中下腹疾病的7例，往往术中作切口延长或另作切口。如本组1例误诊为结肠癌肠梗阻，开腹后发现肝癌破裂，将切口从左下腹延长至右上腹；还有2例诊断为盆腔疾病的，延长切口从耻骨联合至剑突下。如诊断无误，这些创伤当可避免。

2.3 误诊的原因

2.3.1 病史、症状不典型患者无肝病史且以急性腹痛就诊，极易误诊为炎症性急腹症，最易误诊为溃疡穿孔。本组20例无肝病史，7例诊断为胃穿孔者均无气腹。肝癌破裂大多数有腹水征，本组误诊之7例有5例未作腹腔穿刺，2例腹腔穿刺无液体抽出，但此2例腹腔积血分别达3 000 ml及6 000 ml，可能与穿刺深度不够、针头过小及不当有关。

2.3.2 体检的错误及遗漏患者出现黄疽、发热、右上腹痛，特别是触及到右上腹肿物且有压痛时，常误诊为胆道疾病。触及右上腹肿物者3例，伴有黄疽。3例均未做腹部叩诊，其中1例在内科治疗8 d不愈作为胆道感染而手术。这是因为医生未能注意患者存在的肝掌、肝舌、蜘蛛痣等容易忽略的体征，没有叩诊检查腹部有无腹腔积液，对墨菲征阳性认识不全面，把右上腹肿物压痛当成墨菲征阳性。如对肿物听诊，常可听到血管杂音而避免误诊。

2.3.3 临床思维片面性本组有3例腹腔穿刺抽出血性液而误诊为绞窄性肠梗阻及脾破裂。3例均急性起病，其中2例因血液刺激而有轻度麻痹性肠梗阻征象。如能注意到腹痛的部位，不能解释的腹水征以及不典型的肠梗阻表现，尤其是注意到肝癌破裂的可能性时，当不会误诊。更有1例为腹腔血流入并刺激疝囊，引起突出的疝压痛及反跳痛，没有注意分析同时存在的腹膜炎体征，误诊为右斜疝嵌顿，至打开疝囊才发现血液来自腹腔才再作上腹切口探查。这些是只注意局部体征所造成的。

2.3.4 女性患者误诊本组有8例女性患者误诊，与男性患者比较差异有显著性(P＜0.05)。这与女性患者肝癌发病率比男性低有关。8例中3例误诊为妇产科疾病，均由妇产科先作下腹切口探查，2例与妊娠有关。其中1例经外科、妇产科多次会诊至术前仍不能确诊，可见诊断之困难。这与外科和（或）妇科医生不熟悉妇科和（或）外科情况有很大关系。因此，外科医生应该熟悉妇产科的急腹症，妇产科当遇有不能解释的妇科内出血时，也应考虑有外科情况的可能。

2.4 尽量避免误诊

肝癌破裂出血以腹痛、压痛、肝大或肝肿物、休克、腹水征为主要表现，且多可穿刺腹腔抽出血性液，93.6%的患者合并肝硬化。虽然肝动脉造影可诊断肝癌破裂，但大多数病例是缓慢发病，故不一定能看到造影剂溢出血管外。因此，我们认为要尽量避免误诊需注意以下几点：①对一个急腹症患者，细致地全身检查、全面分析病史是必不可少的，尤其注意眼黄、肝掌、肝舌、蜘蛛痣、腹水征以及右上腹肿物听诊等体征与检查。②右上腹痛患者可检查甲胎蛋白(AFP)，以明确诊断。③不典型的急腹症、有腹水征时应作腹腔穿刺检查。④应争取急诊作B型超声波检查，尤其是发现右上腹肿物的患者。⑤妇女患者，特别是妊娠妇女出现腹腔内出血不能以妇产科疾病解释或同时出现右上腹痛时，要高度警惕肝癌破裂。

目前，大多医院都有B超检查。腹腔穿刺及B超检查都是容易做到且对诊断及鉴别诊断都有重要意义的检查方法。因此，我们特别强调，对怀疑肝癌破裂而未能确诊的患者，应尽早争取作B超检查，如作腹腔穿刺一定要注意正确选取穿刺部位及较粗的针头，达到一定的深度，才能获得预期的效果。

（收稿日期：2008-07-07）